形形色色的胃肠道间质瘤,内镜下该如何破?(实战篇)

2019-11-12 杨喜洋 胃肠病

“医贵乎精,学贵乎博,识贵乎卓,心贵乎虚,业贵乎专,言贵乎显,法贵乎活,方贵乎纯,治贵乎巧,效贵乎捷。知此乎,则医之能事毕矣。”

“医贵乎精,学贵乎博,识贵乎卓,心贵乎虚,业贵乎专,言贵乎显,法贵乎活,方贵乎纯,治贵乎巧,效贵乎捷。知此乎,则医之能事毕矣。”

肠道间质瘤是起源于肠道壁的间叶性肿瘤,(gastrointestinal stromal tumors,GIST),源于消化道的间叶组织,是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤,可以发生在消化道的任何部位,但最常发生于胃。胃肠道间质瘤是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念,是消化道最常见的间叶源性肿瘤,组织学上富于梭形细胞、上皮样细胞、偶尔为多形性细胞,呈束状、弥漫状排列,具有非定向分化的特性。间质瘤危险分级标准基于肿瘤大小及核分裂数目。

本病发病年龄多为50-70岁的中老年人,临床症状多变,从无症状到非特异性的胃肠道不适感、腹痛、包块等。临床表现与肿瘤大小、发生部位与胃肠壁的关系,良性恶性有关。本病经常在电子胃镜肠镜或CT检查时发现,治疗上早期干预治疗很重要,内镜微创切除和手术切除仍是治疗间质瘤的主要方法。

病例一:
女性,53岁,主因“上腹部不适”于我内镜中心行胃镜检查,结果提示:胃(体)隆起型病变,考虑间质瘤。



行上腹部增强CT检查提示:胃角切迹胃壁结节状增厚,考虑胃部占位性病变。



与病人反复沟通后,行内镜下切除术。
剥离过程中,瘤体较深,结合CT结果,选择主动穿孔,胃壁打穿后,发现瘤子根部坐落于黄黄的大网膜上,继续深挖,完整切除瘤体。







术后十余枚钛夹完整闭合创面。



术后四天复查胃镜,创面渐趋愈合。



病理结果:
(胃体下部前壁)梭形细胞肿瘤,考虑间质瘤。免疫组化:CD117++,CD34+++,DESMIN-,SMA+,KI-67约1%)支持低危险度胃肠道间质瘤。





病例二:
患者,女性,56岁,以“烧心、呃逆二月余”为主诉,于我内镜中心行胃镜检,结果提示:胃隆起型病变,考虑间质瘤。



因病人有癌症家族史,强烈要求行内镜下切除术。



剥离至肌层,发现瘤子扎根很深,选择主动穿孔,完整切除瘤子。



术后圆圆的洞洞,与腹腔相连。世界那么大,我想去看看。



5枚钛夹稳稳的,排列整齐的,完美的闭合创面。





术后病理结果:
“胃底组织标本”:梭形细胞肿瘤,形态学及免疫组化(CD117,CD34,Dog-1强阳性,SMA局灶阳性,KI-67约1%,S100,Desmin阴性)支持低危险度胃肠道间质瘤。





病例三:
患者女性,七十二岁,来内镜中心行胃镜体检,胃镜提示:胃(底)隆起型病变,考虑间质瘤。



上腹部增强CT:



与病人家属沟通后,行内镜下切除术。











术后创面闭合完整。





术后病理结果:
“胃底肿物切除标本”:梭形细胞肿瘤,免疫组化(CD117++,DOG-1+++,DESMIN-,CK-,S100-,SMA-,CD34+++,KI67约1%)支持极低危险度胃肠道间质瘤。





病例四:
患者,男性,65岁,以“上腹部不适”为主诉就诊,行胃镜检查提示:胃(底)(2枚)隆起型病变,考虑间质瘤。





与病人及家属谈话后,决定2枚隆起一起挖除。











术后创面闭合完整。





术后病理结果:
(胃底肿物切除标本)梭形细胞肿瘤,考虑胃肠道间质瘤。免疫组化:CD117++,CD34++,Dog-1+++,SMA-,KI-67约1%,S100,Desmin阴性支持低危险度胃肠道间质瘤。





医者人之司命,如大将提兵,必谋定而后战。
医者,必善谋也。知己知彼,方能百战不殆。影像学只是辅助,真正凭借的是我们的慧眼及经验,透过现象看本质,大胆而执着,热情而冷静。
一个高明的医生应该有一双鹰隼一样的眼睛,一颗狮子般的雄心,和一双灵巧的女人的手。准确的术前评估,严格把握手术适应症,加以灵巧的双手,精湛的技术,对并发症的评判及把控,将手术风险降低为零,结果必是百战百胜。 



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