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Ann Rheum Dis :EULAR基于证据和共识的风湿病大剂量糖皮质激素治疗的应用建议

2013-12-24 作者:佚名   来源:丁香园 我要评论0
Tags: 风湿病  

此推荐尝试为风湿性疾病日常临床中的中等/大剂量(例,>7.5 mg 但≤100 mg 泼尼松/日)糖皮质激素(GCs)的安全应用提供指导。文章中给出的建议的顺序并不反映证据的水平或其重要性,但可反映其在患者管理中的重要性次序。【原文下载

EULAR成立了一个包括风湿病患者在内的多学科特别小组(人员组成:来自7个欧洲国家的16位成员:8位风湿病专家、1位内分泌专家、1位风湿/传染病专家、4位风湿病患者代表及2位研究人员)。在讨论过GC治疗的一般的初始风险之后,每个参与者提出了10条有关大剂量GCs临床应用安全方面的问题。最终给出的建议通过Delphi共识法选择而得。通过PubMed, EMBASE和Cochrane Library进行系统性文献检索以对每条建议进行验证。建议的推荐力度基于研究证据、临床专家意见及患者意见。

这10条建议有关患者教育,全科医生信息、骨质疏松预防措施,理想的GC起始剂量、GC治疗的风险-收益比、GC节省疗法,筛选并发症、不良反应的监测等。总的来说,建议的证据支持出人意料的微弱。有一条建议因文献数据相互冲突而被驳回。

特别小组最终选出了九条有关大剂量GC在风湿病的系统应用的相关建议并依据其强度进行了评估。每条建议均缺乏强有力的证据,因此EULAR建立了新的研究议程。

此文章的优势在于专家和患者的广泛参与,应用了研究数据(纵然有限)及基于数据的表达格式。许多教科书和综述文献在考虑证据的质量之前,就基于传统经验和广为接受的认知对GCs的应用给出了建议。我们尽己所能避免了这些重复和我们自己认知的影响,集中关注已发表数据中得出的结论。

我们缺乏良好的证据。对部分读者来说,这意味着不能得到他们所设想的清晰及全方位的建议。文章有其局限性。首先,过于特定的文献索取会漏掉一些相关研究。其次,系统分析及RCTs文章质量固然最高,但其着眼点常常在于疗效而非不良反应。他们的目的并非评价毒副反应或长期疗效,因此,真正的AEs发病率及相关性仍不确定;所以研究的证据等级可能会更低。在所有的观察研究(例如非随机的)中,研究途径中的偏见/混杂等问题严重的损害或妨碍了得出结论的可能性。换句话说,一般而言,患者的炎症情况越严重,开始GCs的机会越高;然而,由于设计的问题,不能得出治疗和副作用或不良事件之间的因果关系。第三,相当多异质性的研究(例如不同的疾病、年龄、GC方案及合并用药)汇聚在一起得到了至少一种有关AE发生的整体印象(详见在线补充资料2)。在这些研究中,几乎所有炎症性风湿病(除了多肌痛或巨细胞动脉炎)均应用了多种药物进行治疗,这明显影响了对GCs单独的风险-收益比研究。最后,从一般的观点来看,这些建议提出了GC治疗的问题,但既无疾病特异性也无患者特异性。正像建议7中的初始剂量那样,应妥当完善这些针对差异很大的不同适应症的治疗。其次,个别的患者特性有必要调整剂量或加强AEs监测。

建议

教育及预防

1)对患者(和其家人和/或护工,包括医疗专业人员)解释中等/大剂量GC治疗的目的及可能伴随的潜在风险(Ⅲ级)

2)讨论可能有助于减轻这种风险的方法,包括饮食、规律运动以及恰当的外伤护理(Ⅲ/Ⅳ级)

3)已发生GC相关骨质疏松或有此风险的患者,应接受恰当的预防/治疗措施(Ⅰ-A级)

4)患者和患者的治疗团队在如何处理GC相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制方面能够得到恰当的实际的建议(Ⅳ级)

5)使患者可以在全科医生处获得最佳的中等/大剂量GC应用管理(Ⅳ级)

剂量/风险-收益

6)开始中等/大剂量GC治疗前需考虑并发症对不良反应的影响。并发症包括糖尿病、葡萄糖耐量减低、心血管疾病、消化性溃疡、复发性感染、免疫抑制、青光眼及骨质疏松的危险因素等。有这些并发症的患者应对剂量/风险-收益进行更加严格的管理(Ⅳ级)

7)选择合适的初始剂量以获得治疗反应,并顾及治疗不足可能带来的风险(Ⅰ-A/Ⅳ级)

8)需不断调整GC的用量,并对治疗反应、治疗不足风险及AEs的发生进行剂量滴定(Ⅳ级)

9)如果预期必须长时间应用中等/大剂量GC,则应积极考虑GC节约疗法(被否定的条目)

监测

10)应对所有患者进行AEs临床信号的监测。治疗医师应知晓发生糖尿病高血压、体重增加、感染、骨质疏松骨折、骨坏死、肌病、眼部病变、皮肤问题、以及神经心理学等AEs的可能(Ⅳ级)

原文出处

Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, Andrews T, Boers M, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Halliday S, Da Silva JA, Kirwan JR, Ray D, Rovensky J, Severijns G, Westhovens R, Bijlsma JW.EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases.Ann Rheum Dis. 2013 Dec;【原文下载



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