加载中........
×

截瘫患者麻醉处理一例

2019-1-23 作者:孙大志 闫辉 李俊花   来源:山西医药杂志 我要评论1
Tags: 截瘫  麻醉  

患者男,60岁,75kg。以膀胱结石入院,拟于局麻监护下行经尿道膀胱激光碎石术。该患者工伤致高位截瘫25年,膀胱造瘘术后7年,糖尿病史10余年,胰岛素控制血糖稳定。曾于外院行膀胱切开取石(麻醉具体不详)。长期卧床,大小便失禁,神清,营养良好,呼吸功能正常,双上肢肌力正常,第6胸椎以下痛触觉消失,双下肢肌力为0。肌肉萎缩。主动脉硬化,心电图正常,凝血时间正常,肝肾功能电解质等均正常。
 
术前心理辅导,消除患者疑虑。术日晨于病房输注葡萄糖及胰岛素预防术中发生低血糖。入手术室开放前臂静脉通路,输入乳酸钠林格液,多功能监护仪连续监测血压、心率、血氧饱和度(SpO2)、心电图、体温等。入室血压160/90mmHg,心率82次/min。摆截石位。
 
手术开始,患者无痛感但血压明显升高,用乌拉地尔间断静脉滴注维持血压170/95mmHg左右,患者无不适感,术中使用温冲洗液进行膀胱冲洗,历时1h。术毕在严密监测血压情况下缓慢恢复体位,患者血压骤降,最低至80/50mmHg,立即给予多巴胺纠正,效果好。
 
讨论 
 
截瘫患者交感神经系统受到严重损害,但迷走神经并未受累,表现为心动过缓,低血容量亦不能够使心率增快,同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能代偿性增加以维持血压,这类患者对血管紧张素转换酶抑制剂较为敏感。脊髓损伤以下部位受到刺激时,能够出现自主神经系统反射紊乱现象,引起血压显著升高,外周血流明显减少,心率减慢,脊髓损伤以上身体部位出现潮红、出汗。体位改变可以引起回心血量减少,健康人可以通过压力感受器的反射,交感副交感神经活动发生再平衡,引起心肌收缩力和心搏量的改变从而维持循环稳定。
 
截瘫患者骨骼肌张力和收缩力下降,交感神经系统受到严重损害,基本丧失自身保护和调节能力,由体位引起的生理改变更加明显,手术期间应严密监测因体位改变而引起的生理变化,以便及时采取有效的防治措施,确保患者生命安全。截瘫患者产热散热中枢传出和传入通路有可能被横断,体温调节功能低下,术中容易出现低体温,应注意监测和维持,本例手术采用温冲洗液,术中体温未见异常。长期骨骼肌瘫痪的患者,静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放入血,引起高钾血症,可致心律失常甚至心搏骤停。麻醉以选用非去极化肌松药为妥,或少用肌松药。
 
截瘫患者可能伴发有尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、褥疮溃疡等,麻醉前应有所了解。尤其注意防治自主反射亢进。其是脊髓损伤后最严重的并发症,由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起,在第6胸椎或其上节段受损的患者中,自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。
 
脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。常见症状:双侧抨击样头痛,损伤平面以上大量出汗,鼻腔阻塞,恶心呕吐。体征包括:面部潮红,损伤平面以上皮肤出汗,损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体检发现是血压升高。继发迷走反射可出现心动过缓,但心动过速亦常见。根据患者情况麻醉方式可以选用镇静+表面麻醉保留自主呼吸下进行,全身麻醉诱导避免氯化琥珀酰胆碱,注意血钾等电解质变化。全身麻醉维持无特殊,禁用控制降压,术毕慎用肌松拮抗;术后预防肺部感染和呼吸功能维持是重中之重。
 
原始出处:

孙大志,闫辉,李俊花.截瘫患者麻醉处理一例[J].山西医药杂志,2018,(5):605. 



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

lietome24

好文,值得点赞!认真学习,应用于实践!谢谢分享给广大同好!

(来自:梅斯医学APP)

2019-1-23 20:37:33 回复

web对话