张玉顺：2017年心源性猝死防治回顾
2018-01-22 佚名 国际循环
心源性猝死（SCD）发生突然，院外抢救率低，病死率高。在我国，每年SCD发病人数达54.4万，居全球首位。如何筛选高危患者，面对这一人群如何开展积极预防管理，是降低SCD病死率、改善公众健康问题的重要环节。
2018已扬帆起航，在这辞旧迎新之际，总结沉淀是年终必备工作日程之一。想了解2017年心血管领域重要的学术动态吗？西安交通大学第一附属医院张玉顺教授盘点了2017年心脏猝死防治的最新研究进展。
心源性猝死（SCD）发生突然，院外抢救率低，病死率高。在我国，每年SCD发病人数达54.4万，居全球首位。如何筛选高危患者，面对这一人群如何开展积极预防管理，是降低SCD病死率、改善公众健康问题的重要环节。
既往认为，射血分数（EF）下降是SCD的高风险指标，然而70%SCD患者EF值大于35%，大多数保留EF值的患者，需通过更多、更可靠的风险预测和分级方法筛查。心电信号与遗传学预测都是备选的可靠指标，同时需对SCD高危患者进行多角度评估和定期专项检查。埋藏式心律转复除颤器（ICD）一级预防SCD仍未受重视；β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是ICD尚未普及或暂不适合领域降低SCD和全因死亡率的主要手段。在我国，对SCD防治意识仍不强，需多方参与，共同改善。
一、心源性猝死的预警因子
1. 影像学测量指标
影像学检查是预测SCD的重要方法。超声心动图除了了解心脏的结构与功能外，可准确测量左心室射血分数（LVEF），预测心室重构程度。EF越低，死亡率越高。EF每下降5%，SCD风险增加21%，EF值测量一直是SCD预防领域的首选检查和评估指标。
2017年ESC年度大会意大利学者Schwartz提出，70%SCD患者EF值大于35%，大多数保留EF值的患者，单独以EF测量值评估其SCD风险，敏感度与特异性很有限，需联合应用其他预测指标。最新研究证实，通过磁共振成像检测心肌瘢痕组织可用来预测折返性室性快速心律失常相关SCD的发生，有望在部分心血管病患者中应用，并成为新SCD影像学预警因子。
2. 心电信号
心电信号是评估心律失常的主要手段，而室性心律失常是SCD最主要的病因，尤以心肌缺血相关恶性心律失常多见。AMI后第一个月SCD发生率可达1.4%，如何在高风险窗口期早期识别这些SCD高危患者具有重要预防意义。T波电交替（TWA）产生于维持钙离子释放和再摄取两者间平衡的心肌细胞功能被破坏、是心电生理不稳定与心律失常危险分层的潜在标志物。FINCAVAS试验中TWA还可有效预测冠心病病史、心功能保留患者（LVEF平均63%）心血管相关死亡的发生。其他可应用的心电检测指标包括：心电图运动试验、心电图、动态心电图（心率变异性、室性早搏、非持续性室性心动过速等）、信号平均心电图（心室晚电位：除极和复极异常）、心率变异性（HRV：发现心脏自身调节功能异常或压力感受器敏感性低下等）。
3. 遗传学预测因子
在SCD的常见病因分类中，急性冠状动脉综合征为70~80%，遗传性心肌病为10~15%，遗传性心脏离子通道病为5~10%。2015 ESC指南已推荐对年轻猝死患者尸检加入DNA分析。2017 AHA指南提出对年轻（年龄小于40岁）不明原因SCD、不明原因的近乎溺死或复发性晕厥，若无缺血性或其他结构性心脏病，推荐进一步评估遗传性心律失常综合征，如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、特发性室颤等。
心脏停搏患者一级亲属的心肌梗死和原发性心脏停搏发生率较对照组高57%；父母早发心源性猝死（年龄小于65岁）的患者较对照组风险增加2.7倍。年龄≦40岁的SCD受害者一级亲属，推荐进行心脏评估，若有发现需进行遗传咨询和基因检测（I类）。致死性心律失常相关的重要遗传学研究领域，如心肌钾离子通道相关KCNE基因家族、KCNQ1基因异常亦能为SCD的预测提供重要依据。心肌细胞钙释放通道RYR２上的基因变异增加慢性心力衰竭患者室性心律失常风险，成为SCD的遗传学预测因子之一。青壮年猝死综合征、应激性心肌病、扩张型心肌病、心肌早期缺血缺氧、心肌炎等疾病的心肌在细胞凋亡、心肌缝隙连接蛋白含量、分布、磷酸化水平和热休克蛋白等分子生物学指标上存在相关性，也可能成为新的预测因子。
4. SCD高危患者的多角度评估
在心力衰竭、心肌梗死、遗传性相关心脏疾病的基因学改变之外，患者的多种并发症、合并症、环境中的诱发因素、甚至民族和种族特征等都需进一步综合评估和分析，从中发现可能的预警因素。
二、心源性猝死的预防和管理
1. 器械治疗时代
心律失常是SCD最常见原因，也是多种心脏疾病的主要表现形式，尤其是室性心律失常，常引起突发心悸、晕厥和猝死。植入型心律转复除颤器（ICD）通过快速识别、自动放电，成为减少恶性室性心律失常发作、预防SCD的最重要手段之一。
目前，ICD的应用已从对发生过心脏停搏患者实施二级预防进入到对SCD高危人群实施一级预防的新篇章，与20多年前相比全球ICD年植入量增加超过20倍，更大程度地降低了SCD死亡率。而面对我国每年54万SCD患者，3000台的ICD年植入量还远远不够。
遗传性心律失常综合征及非缺血性心肌病合并心力衰竭、NYHA II-III级和LVEF≤35%的患者，接受指南性管理和治疗，如果有意义的预期寿命超过1年，可考虑选择ICD作为一级预防。ICD是既往心脏停搏、复苏成功的DCM、和HCM（IIa类）患者的首选预防方法。对重症心力衰竭，合并恶性心律失常可能性较小时可选择心脏再同步化治疗（CRT）；而针对重症心脏器质性改变的患者，CRT-D比ICD更能明显改善患者心功能，提高生活质量。此外，对难治性心力衰竭、难治性持续性室性心律失常或其他疾病所致的临终患者，ICD电击失效的问题亦不容忽视。
除了ICD之外，对符合ICD标准、血管通路条件不佳或感染风险高、不需要或不打算将心动过缓或VT终止起搏作为心脏再同步治疗的一部分患者，推荐使用皮下ICD（I类）。还有新型的可佩戴式移动心脏复律除颤器的研发与应用也为SCD早期预防提供更多选择。
2. 药物治疗
在ICD未能全面普及和ICD不适宜的领域，药物治疗仍是SCD重要预防手段。射血分数降低的心力衰竭（HFrHF，LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）降低SCD和全因死亡率（I类）。多种器质性心脏病中，无论是否存在心力衰竭，β受体阻滞剂安全、有效。胺碘酮安全性高，多用于治疗室性心律失常，二级预防心力衰竭、心肌梗死患者SCD。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和醛固酮受体拮抗剂不仅抑制心脏结构重构，也可预防重度心力衰竭患者SCD的发生。LQTS中的β受体阻滞剂和CPVT中的氟卡尼。关于Brugada综合征，越来越多的证据支持奎尼丁用于治疗ICD支持患者的复发性室性心律失常。
3. 手术治疗
对需改善心律失常症状或怀疑是频繁室性早搏（一般超过15%，主要是一种形态）引起的心室功能下降患者，若抗心律失常药物无效、不耐受或患者不接受，导管消融有用（I类）。缺血性心脏病和持续性单形性室性心动过速（VT）患者，仅给予冠状动脉血运重建不足以有效预防复发性VT（III类）。既往心肌梗死和复发性症状性持续性VT患者或者表现为VT或室颤（VF）电风暴的患者，若治疗失败或不能耐受胺碘酮（证据级别B-R）或其他抗心律失常药物（证据级别B-NR），推荐导管消融。
左心去交感神经支配术早期仅限于LQTS患者，也可考虑在难治性CPVT患者中使用。也有新证据表明，RVOT前方的心外膜导管消融可预防电风暴。
4. 人群与活动特征防治
多项法医学检查结果提示SCD的发生有一定的人群与活动特征，SCD多见于心脏病基础上；中青年、男性和秋冬季节；参与体力活动或应激；具有高血压和吸烟等危险因素。针对不同人群，还需制定个体化风险预防措施，从基层开始筛查高危患者，积极教育、提倡健康良好的生活习惯，采取有效措施控制高血压、高血脂和肥胖等冠心病的高危因素，对明确具体心脏疾病患者展开定期专项检查。
三、前景与困惑
随着人口的老龄化及大量冠心病患者在早期得到成功介入干预，非心脏疾病相关SCD的比例逐渐升高，出现很多无症状LVEF严重降低的心肌病患者。而对保留LVEF值且潜在SCD的患者，需通过更多、更可靠的风险预测和分级方法筛查，并在随机临床试验中对这些方法进行验证和测试。
“大数据时代”的到来，使通过建立大量生物信息数据库对不同形式SCD表型进行详细分析变得可能，并针对不同疾病建立SCD预测模型，同时评估合并其他死亡风险时应用ICD的优缺点等。
我国经济发展不平衡、医疗资源区域差异大，加之医保政策的覆盖面不同，导致一般群众甚至一线的临床医生对ICD一级预防的认识尚浅，需不同学术组织推广ICD植入理念，还需加强一般媒体的教育导向、提高SCD目击者现场急救意识等措施，降低SCD病死率，改善公共健康。
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