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易误诊的线粒体脑肌病MELAS型 您了解多少?

2017-9-7 作者:张微微 戚晓昆   来源:神经科少见病例 我要评论0
Tags: 线粒体  脑肌  病例  
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线粒体脑肌病是由各种原因使线粒体DNA(mtDNA)和(或)核DNA(nDNA)发生基因突变,细胞内线粒体的结构与功能异常,导致细胞呼吸链及能量代谢障碍的一组疾病。由于对本病缺乏认识或因检查方法受限,常易误诊。下面这例病例,看专家如何慧眼识别该疾病。

临床资料

患者肖某,男性,15岁,主因“间断性肢体抽搐发作4天”于2007年05月15日入院。

患者4天前夜间睡眠中突发意识不清,双上肢屈曲,下肢伸直、抽搐,伴呻吟、牙关紧闭及口唇发绀,无小便失禁,持续约15分钟缓解。急送我院急诊,头颅CT示“左侧侧脑室较对侧略宽”;心电图示“完全右束支传导阻滞、窦性心动过速”,血常规示“淋巴细胞比例增高”,查体未见明显阳性体征,遂于急诊观察。留观期间上述症状再次发作,考虑癫痫发作,给予“地西泮、苯巴比妥及甘露醇”治疗,患者症状仍间断发作,但持续时间较前缩短。治疗过程中患者血压偏低,77/37mmHg,遂给予706代血浆静脉滴注及多巴胺泵入,并予克林霉素(福德)抗感染、利巴韦林抗病毒及奥卡西平抗癫痫治疗。3天前患者癫痫发作缓解,脑电图示“中度异常”;行腰穿脑脊液检查未见明显异常;头MRI未见明显异常。为进一步治疗收入院。

患者早产1个月,婴幼期发育正常,学习成绩可。既往“心肌炎”病史7年,遗留有心肌酶增高、窦性心动过速及房室传导阻滞(右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞)。否认结核、肝炎病史,无结核接触史,对青霉素过敏。

入院查体:

血压100/60mmHg,身高146cm,体重34.5kg。发际偏低,腰骶部可见毛发较重。神志清楚,言语流利,记忆力、定向力、理解力、计算力正常。双眼视力、视野粗测正常,眼底视乳头边界清楚,色淡红,眼底血管动、静脉比例为2∶3。双上睑轻度下垂,双眼动充分,未见眼震,双瞳孔等大等圆,光反应存在;面部感觉正常对称;额纹、面纹对称;悬雍垂居中,咽反射灵敏;伸舌居中,无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力、肌张力正常,共济运动稳准。感觉正常。四肢腱反射对称适中,双侧Pussep征(+),双侧Babinski征(±),双侧掌颌反射(+)。颈略有抵抗,双侧Kernig征(±),直腿抬高可达60°。

实验室检查:

血常规:WBC 6﹒73×109/L,淋巴47.8%,中性47.8%,单核1.6%。

血生化:AST 81U/L,ALP 178U/L,乳酸4.71mmol/L,余大致正常。

心肌酶:AST 44U/L,LDH 381U/L,CK 446U/L,CK‐MB 31U/L,α‐羟丁酸脱氢酶313U/L。

肿瘤标记物正常。

腰穿(2007‐5‐12):压力150mmH2O;CSF常规:无色透明;潘氏试验(-);未见红、白细胞;CSF生化:蛋白27.8mg/dl;钠155mmol/L,氯化物120mmol/L;葡萄糖3.5mmol/L。CSF涂片未见细菌、隐球菌、抗酸杆菌,病毒九项(-)。

ECG(2007‐5‐12):完全右束支传导阻滞、窦性心动过速。

腰椎及颈椎平片未见骨质病变。

腹部B超未见明显异常。

头颅CT(2007‐5‐12):“左侧侧脑室较对侧略宽,结合临床”。

头颅MRI:可见等T1、略长T2信号,DWI上脑实质未见异常信号(图3.10‐1)。头颅MRA扫描未见明确病变,头颅MRS结果未见异常。


图3﹒10‐1头颅MRI

全睡眠脑电+蝶骨电极结果回示:中度异常,可见高幅阵发性棘慢波放电及阵发性慢波。

诱发电位:听觉诱发电位左侧异常(Ⅰ~Ⅲ峰间潜伏期及Ⅰ~Ⅴ峰间潜伏期均延长);右侧(Ⅰ~Ⅲ峰间潜伏期及Ⅰ~Ⅴ峰间潜伏期正常上限);SEPa属正常范围;SEPl右侧皮质电位P40潜伏期较左侧长2.2秒;双侧皮质下电位N21潜伏期属正常范围。

肌电图:未见明显神经源性、肌源性损害,右侧正中神经传导属正常范围;左侧胫后、腓神经传导属正常范围;右侧正中、左侧胫后神经F波正常。

血乳酸丙酮酸有氧运动试验运动前乳酸0.56mmol/L,运动后0分钟0.88mmol/L,运动后15分钟0.71mmol/L,运动后前乳酸比值大于1.5。

基因检测示3243核苷酸点突变(A→G)。

治疗:入院后给予抗癫痫、营养神经治疗。病情平稳,神经系统查体无明显异常发现。

讨论

线粒体脑肌病是由各种原因使线粒体DNA(mtDNA)和(或)核DNA(nDNA)发生基因突变,细胞内线粒体的结构与功能异常,导致细胞呼吸链及能量代谢障碍的一组疾病。根据病变累及的部位,线粒体疾病可分为线粒体肌病、线粒体脑肌病和线粒体脑病。但实际上线粒体疾病是一种主要引起对能量需求较高的器官和组织损害的多系统病变,病变范围主要包括中枢神经系统、骨骼肌和心肌,但目前其突变的基因型和表现型(临床症状)之间的关系尚不明确,相同的突变可以有不同的临床表现,不同的突变也能产生相同的症状,所以线粒体疾病的临床表现具有多样性且各种类型的症状可以重叠。

线粒体脑肌病主要分为以下四种类型:①MELAS型:线粒体脑肌病并高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encephalo‐myopathy,lactic acidosis and strokes,MELAS)。常在幼儿至学龄期起病,婴儿早期大多无异常。多数病例呈母系遗传。首发症状为运动不耐受、卒中样发作、偏轻瘫、失语、皮质盲或聋。并有肢体无力、抽搐或阵发性头痛、智能低下‐痴呆及乳酸血症,肌活检见RRF、异常线粒体和晶格样包涵体。CT可见30%~70%苍白球钙化,脑梗死范围与血管分布区域不符。MRI特征性表现为脑皮质层状异常信号(层状坏死)。基因检测常见3243核苷酸点突变。②MERRF型:肌阵挛性癫痫伴蓬毛样红纤维,多见于儿童,以肌阵挛癫痫发作为特征,伴小脑共济失调,乳酸血症和RRF,少数有智能低下、痴呆,亦有神经聋、矮小、弓形足等畸形。脑电图显示为棘慢波综合,肌活检见RRF、异常线粒体和包涵体。CT和MRI可见小脑萎缩和大脑白质病变。基因检测可见8344或8356核苷酸点突变。③KSS型:以视网膜色素变性、心脏传导阻滞和慢性进行性眼外肌麻痹为特征。多在20岁前发病,其他症状可有头痛发作、肢体无力、矮小、智能低下,少数有内分泌功能低下、甲状旁腺功能低、苍白球钙化、MRI皮质和白质异常信号。肌活检少数患者可见RRF和异常线粒体,CT和MRI有的可见基底节钙化和白质病变。基因检测特点为mtDNA缺失或大量重排。④CPEO型:慢性进行性眼外肌瘫痪,各年龄均可发病,以儿童或成年早期发病为多。除眼外肌麻痹逐渐加重,少数还可伴有肢体无力、消瘦或萎缩。肌活检可见RRF、异常线粒体和包涵体。基因检测变异大,可见mtDNA缺失或大量重排。

线粒体脑肌病的诊断应当根据其特殊的症状与体征(主要累及神经系统和肌肉系统),加以相应的实验室检查(血乳酸、丙酮酸最小运动量试验),肌肉活检和电镜下发现大量异常线粒体堆积,基因检测发现mtDNA的各类突变。应除外线粒体继发性损害。

由于对本病缺乏认识或因检查方法受限,常易误诊。神经系统受累应与脑卒中、肌阵挛性癫痫、多梗死性痴呆鉴别,但上述疾病血中乳酸、丙酮酸水平不高,肌肉活检及线粒体功能测定可以鉴别。



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