多学科协作（MDT）会诊“一波三折”的消化道出血1例

　首次消化道出血：脓血便

　　主诉 患者男性，40岁。主诉“脓血便1年，加重1个月余”。

　　现病史 患者2010年10月出现下腹隐痛，大便3~4 次/日，为黄软便，有时带脓血。无其他不适。粪便常规：少量红细胞（RBC），白细胞（WBC）满视野，粪隐血（+）。粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（-）。血红蛋白（Hb）132 g/L，血沉（ESR）20 mm/1h。外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图1），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂（图2）。病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（UC）。予柳氮磺吡啶（SASP）4 g/d口服及1 g/d灌肠治疗，排便次数减至1~2 次/日，便血明显减少。2011年8月自行停药，劳累后脓血便增至6~7 次/日。2011年9月发热，体温最高38℃，脓血便增至20 次/日，腹痛明显。9月22日收入北京协和医院消化科。

　　入院检查 Hb 76 g/L，ESR 68 mm/1h，白蛋白（ALB）27 g/L，高敏C反应蛋白（hsCRP）95 mg/L。CT：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图3）。行结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图4和图5）。活检病理：重度急、慢性炎。

　　治疗措施 静脉应用琥珀酸氢化可的松300 mg/d及支持治疗3 d，病情无改善。患者拒绝手术治疗，粪便难辨梭菌毒素及培养（-），巨细胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA阳性。给予更昔洛韦后便次降至5 次/日，腹痛和便血减轻。

　　第一次临床讨论：UC的规范化诊治

　　该患者UC诊断可以成立吗？

　　本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型， UC诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。

　　1. 阑尾开口周围炎症有无临床意义？

　　UC通常为连续性病变，但一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑（peri-appendiceal red patch， PARP）这样的临床表现。

　　文献表明，PARP现象约占非广泛型UC的8%，其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展（Dig Dis Sci 2010， 55: 3495）。

　　据此看来，本例PARP现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。

　　2. 怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？

　　在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型UC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。

　　糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？

　　按照改良Truelove和Witts评分标准，本例患者最初为轻度UC，加之病变局限，治疗首选5-氨基水杨酸（5-ASA）或SASP口服，并辅以局部处理。按此治疗后病情一度好转，但因自行停药和劳累又迅速加重，入院时已发展至重症UC。足量应用静脉糖皮质激素后病情无改善。

　　其原因包括：① 激素无效；② 存在感染因素（尤其是难辨梭菌和CMV），此时应加强支持，尽量去除感染等加重因素，必要时尽快转换治疗（环孢素、生物制剂拯救治疗或急诊手术）。本例患者CMV-PP65及DNA均阳性，提示现症感染，而CMV感染可造成UC对激素抵抗。据报道，重度激素抵抗型UC的CMV感染率为20%~40%，而结肠组织中的阳性率约为38%，提示部分重症UC激素治疗无效可能与CMV感染有关（World J Gastroenterol 2013，19: 17）。本例患者在抗病毒治疗后病情有所好转，也印证了CMV可加重UC病情。经足量激素及抗病毒治疗后病情虽有改善，但未达缓解标准，仍有手术指征，但患者对手术顾虑较大，要求继续保守治疗。

　　是否要考虑IC或CD的诊断？

　　由于患者病情较重，不宜行全结肠内镜检查，仅观察了直肠和乙状结肠，但根据临床及CT表现，病变范围已进展至全结直肠。该患者结肠病变虽然连续，但溃疡较深大，部分黏膜呈铺路石外观，类似克罗恩病（CD），是否要考虑中间型结肠炎（IC）或CD？IC的概念于1978年被首次提出，此后涵义有所扩展，指经临床、内镜和活检病理评估仍无法归类的IBD。IC约占全部IBD的10%~15%，其中部分向CD演化（Inflamm Bowel Dis 2008， 14: 850）。

　　患者曾被怀疑IC，但其直肠病变重且无小肠受累证据，与IC直肠病变通常较轻的特征不符，故诊断IC或CD证据不足，考虑黏膜不典型改变由CMV感染所致可能性更大。

　　病理科医师点评

　　王文泽医师： UC需要与其他结肠炎鉴别（最主要是CD），重症UC的病理诊断尤其要结合临床，例如有无并发症或感染等因素。教科书对UC和CD的病理特点有清晰的界定，但实际情况要复杂得多，经典鉴别标准中任何一条均不具备足够的特异性。约15%的IBD病例可同时具有UC和CD的特点，难以确切归类。此类患者若通过临床、影像及内镜等详细评估后仍无法区分，可称为“炎性肠病，未分类型”（IBD unclassified， IBD-U）；而对于经手术切除病变肠段仍无法确诊者，可使用“中间型结肠炎（IC）”一词。

　　放射科医师点评

　　薛华丹医师：CT技术在IBD的诊断、病情活动度及疗效评价方面应用日益广泛，已成为IBD不可或缺的诊断工具。本例患者入院CT检查的重要发现为，在内镜未完成全结肠检查的情况下，证实病变范围为全结直肠，且小肠无严重病变 

　　第二次消化道出血：大量鲜血便、术后直肠残端出血

　　患者突发鲜血便，遂行急诊手术 入院后第3周，患者突发大量鲜血便，血红蛋白（Hb）降至36 g/L，出现失血性休克。

　　CT动脉造影（CTA）示，造影剂外溢至盲肠及升结肠（图6），遂行急诊手术。

　　术中肠镜探查空肠及近端回肠黏膜正常，距回盲瓣30 cm范围内末端回肠黏膜充血、糜烂，升结肠可见新鲜血液，全结肠黏膜符合溃疡性结肠炎（UC）改变。行“末端回肠、全结肠、部分直肠切除+回肠单腔造口术”。

　　手术病理 结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合典型UC表现（图7）。

　　术后治疗 术后直肠残端反复出血，予纱布填塞及激素灌肠后血止。渐停用激素和5-氨基水杨酸（5-ASA），加强肠内营养，一般情况好转。

　　患者无发热、腹痛，回肠造口流出物为黄色，多次查隐血为阴性，Hb128 g/L，高敏C反应蛋白（hsCRP）正常。

　　第二次临床讨论：重症UC的急诊手术与IPAA手术

　　如何选择急性下消化道出血的检查方法？

　　由于患者对手术持消极态度，失去了尽早控制病情的时机。突发下消化道大出血，考虑溃疡导致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判断主要依赖核素检查、结肠镜和血管造影3种方法，选择何种检查需要根据病情取舍。

　　本例患者出血速度快，病情危重，核素检查阳性率较高，但较为耗时，且无法精确判断出血部位，显然不合适。

　　结肠镜虽然确诊率高，但要求血流动力学稳定，且需要肠道准备，不宜在急性大出血时实施，并且本例患者为重度UC，内镜检查有加重病情的风险，因此也不可取。

　　血管造影可检测出速度0.5 ml/min的出血，预计可以发现出血部位，但本例患者为肠道溃疡病变，通过栓塞止血会造成肠壁缺血而加重溃疡，再出血率高，故仅有诊断作用。通过快速注射造影剂，多排螺旋CT血管造影（MDCTA）发现肠道出血病灶的敏感度已可以与传统血管造影媲美，创伤性却明显减少，适合作为术前检查。UC病变多局限于结直肠，但10%~17%的广泛型UC存在回肠末段病变，即所谓的“倒灌性回肠炎”（backwash ileitis），本例即是如此。

　　放射科医师点评

　　薛华丹医师：该患者通过CTA证实了急性消化道大出血并指示出血部位，为急诊手术创造了更好的条件。北京协和医院的研究表明， MDCTA对急性下消化道大出血的检出率为70.8%（80/113），诊断敏感性86.0%，特异性100%（J Clin Gastroenterol 2012， 46: 31；Clin Radiol 2013， 68: 139），提示该技术在急性消化道出血诊断方面有广阔的应用前景。

　　如何选择患者手术方式？

　　本例患者因重症UC大出血接受急诊手术，术式选择非常重要。单纯末端回肠造口不能控制结肠出血，全结肠切除势在必行。

　　术中肠镜探查发现，末段回肠也有活动性炎症，不能完全排除该处出血，故一并切除。若再切除全部直肠，虽止血彻底，但需要永久造瘘，将严重影响患者生活质量。经权衡利弊并与患方沟通后，医生决定保留部分直肠（腹膜反折以下），择期再行回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis， IPAA二期手术）。

　　IPAA手术主要用于治疗UC或家族性腺瘤性息肉病。该手术切除全结肠并剥离直肠黏膜，用回肠构造成贮袋与肛管吻合，可保留肛门排便功能，提高生活质量。IPAA目前已成为西方国家治疗UC的主流术式。

　　急性贮袋炎是IPAA术后最常见的并发症，5年发生率25%~50%，抗菌治疗有效。其他并发症包括慢性贮袋炎（多种抗菌药物疗效不佳）、贮袋易激综合征（内镜下无炎症表现但临床有肠道症状）、直肠残端袖套炎，甚至可发生贮袋克罗恩病（CD）。

　　本例患者保留直肠的风险在于残端出血，但通过局部治疗得以控制。

　　普外科医师点评

　　韩洪秋医师：该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAA一期手术。为了与IPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：① IPAA二期手术须用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保留较长回肠， 二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；② 一期手术后3~4个月即可进行IPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；③ 患者需做提肛动作等锻炼，避免肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能

　　第三次消化道出血：术后出血

　　2012年9月18日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即IPAA二期手术（具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术），手术顺利。

　　由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。术后第3天胃管出现血性胃液，第8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧1.0 cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。

　　考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.8℃，广谱抗菌药物治疗无效。小肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡（图8）。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病（CD）待除外”，加用琥珀酸氢化可的松100 mg，q12h并转回北京协和医院继续治疗。

　　入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。

　　IPAA二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃疡形成，建议排除CD。

　　第三次临床讨论：是UC，还是CD？

　　炎症性肠病（IBD）患者病情变化时，要区分此变化究竟系IBD本身所致，还是其他因素引起。就本例患者而言，IPAA术后出血、消化道多发溃疡、发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由怀疑CD。那么本例究竟是溃疡性结肠炎（UC）还是CD？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。

　　通过深入分析，我们发现上述情况仍不足以动摇UC的诊断，理由包括：① 本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合UC，典型UC病例后来转变为CD者虽然可能，但比较罕见；② 发热已证实为真菌感染所致，并非CD引起；③ 本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症UC亦可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非CD所独有，应结合临床综合判断；④ 第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合CD的溃疡病变。

　　IPAA术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合典型CD的特点。是否为术后应激反应所致？应待病情稳定后复查内镜，全面评估小肠，再决定CD诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应逐渐减量。

　　患者转归

　　拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血多次检查均为阴性。

　　复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可见溃疡瘢痕。

　　小肠CT：术后改变，未见其他异常。胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。停用所有药物，随访8个月无症状，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，启用贮袋。

　　最终诊断

　　溃疡性结肠炎（广泛型，重症）

　　巨细胞病毒（CMV）感染

　　失血性休克

　　末段回肠、全结肠及部分直肠切除+回肠单腔造口术后

　　直肠残端出血

　　回肠贮袋肛管吻合术（IPAA术）后

　　应激性溃疡可能

　　导管相关性血流感染（近平滑假丝酵母菌）

　　普外科、病理科医师点评

　　韩洪秋医师：这是一例疑难危重的IBD病例，最终治疗成功来之不易。IPAA二期手术，即

　　回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保留肛门精细功能方面不及手缝吻合。IPAA目前已成为国际上UC外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，原因可能有三个方面：① 医务界和患者对该术式尚未充分了解；② 重症UC患者一般状况差，手术风险较高；③ IPAA（尤其是手缝吻合）技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国IBD的外科治疗。

　　病理科王文泽医师：本例直肠切除标本虽有部分CD的病理特点，但整体来看目前还是诊为UC较为稳妥。中间型结肠炎（IC）的存在、个别患者小肠CD与大肠UC共存、UC病例IPAA术后出现贮袋CD以及同一家族中不同个体分别发生UC和CD等情况，提示UC和CD的区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并给予特异性治疗。

　　值得强调的是，临床医生应慎重使用IC一词，若内镜活检病理不足以确诊，建议使用“非特异性慢性结肠炎（nonspecific CIBD）”等描述性用语，待证据充分后再做论断。

　　第四次临床讨论：总结

　　在激素减停的情况下消化道溃疡却逐渐愈合，病情好转，这样的演变趋势不支持CD，考虑消化道出血还是以术后应激性溃疡可能性大，因此最终仍诊断为UC（广泛型、重症）。

　　结肠切除术后3~4个月为IPAA二期手术时机，但患者对手术始终顾虑，直至第11个月方行二期手术，不仅腹盆腔粘连严重，手术难度增加，而且肛门括约肌出现废用性萎缩，直肠黏膜长期脱离接触肠道菌群，炎症加重，均不利于术后恢复。术后出现较多并发症可能与此有关。

　　本例患者最初仅为局限的轻症UC，后来的变化却一波三折，屡次发生消化道出血，出血原因又不尽相同，病情一度十分危重。但由于多学科的共同努力，最终控制了病情，患者得以存活并保留进一步治疗的机会。本例患者诊治经验对于IBD的多科协作，尤其是重症UC的规范治疗有一定的借鉴意义。

　　专家小结

　　消化科钱家鸣医师：本例曲折的诊治经过对我们有以下启示。

　　1. IBD的病情演变是一个动态过程。古希腊哲学家赫拉克利特曾说过：“人不能两次踏入同一条河流”，我们也应当用辨证的、动态的眼光来看待IBD的诊断。UC和CD都缺少诊断金标准，二者之间又确实存在一条“中间地带”，因此对病理诊断也不能孤立看待，需结合各方面资料综合分析并注意随访，对病情的判断才能合乎实际。

　　2. 要注意提高IBD患者的依从性。本例最初若能规范治疗并调整生活方式，病情也许可长期稳定；发展至重症UC后若能及早手术，或许能避免后来的诸多并发症。

　　3. IBD虽是一种自身免疫病，但在诊治中（尤其是病情变化时）应注意感染因素的识别与控制，特别是CMV感染与医源性感染。

　　4. IBD成功诊治必须依靠多科协作，在手术指征与时机方面外科的支持最为关键。