从307到685 基药目录变化前后暗藏玄机
2018-09-04 白雪 健康界
据8月30日央视新闻联播报道，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署完善国家基本药物制度，保障群众基本用药需求、减轻药费负担。值得一提的是，基药目录此次调整后总品种将扩充至685种。近十年间，基药目录先后3次调整，从307到520再到685，不仅仅是单纯的数字变化，更蕴藏玄机。始于“瘦身”的307基药概念最早由世界卫生组织（下称WHO）在1977年提出，指满足大部分人口卫生保健需要的药物。1
据8月30日央视新闻联播报道，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署完善国家基本药物制度，保障群众基本用药需求、减轻药费负担。值得一提的是，基药目录此次调整后总品种将扩充至685种。
近十年间，基药目录先后3次调整，从307到520再到685，不仅仅是单纯的数字变化，更蕴藏玄机。
始于“瘦身”的307
基药概念最早由世界卫生组织（下称WHO）在1977年提出，指满足大部分人口卫生保健需要的药物。1979年4月，我国积极响应并参与WHO基药行动计划，在原卫生部、原国家医药管理总局的组织下，成立了“国家基本药物遴选小组”，开始着手国家基药的制定工作。
根据屡次更迭的遴选，在新医改前，我国先后颁布了7版国家基药目录，分别在在1996年、1998年、2000年、2002年与2004年颁布的4版药物目录中，遴选的基药超过2000种。
而当时，WHO确定的基药数目大约在310种左右，多数国家也只有200-300种，就足以满足临床将近80%的患者需要。根据国内外有关专家的调研结果显示，我国也只需300-400种。因此，社会各方一致认为这种国家基药目录不利于指导医疗机构合理用药，难以提高用药效益。
于是，“307”应运而生。2009年8月18日，原卫生部等九部委联合颁布《国家基本药物目录——基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》《国家基本药物目录管理办法（暂行）》《关于建立国家基本药物制度的实施意见》三份文件，标志着我国基本药物制度重建工作正式开启。
继而，调整后的2009版《国家基本药物目录》“瘦身”为307种，业界简称307目录，其对建立基本药物供应保障体系、规范基本药物使用、提高居民用药可及性起到了极大的推动作用，但主要适用于基层医疗卫生机构。
由于遴选过程不完善，307目录存在不合理等问题。例如，“临床首选”原则即主要表现在治疗某种疾病的代表性基本药物只有一种，而文件中存在多种作用机制相同的药品。“使用方便”原则是对药物的依从性提出要求，但高度概括的“使用方便”无法给药物遴选提供确切的指导，致使一些依从性相对更好的药物没有进入到目录中去。
为了满足患者需求，一些省市开展了放开大规模增补的做法。最先亮相的是江苏省增补方案，增补292种基层医疗使用的基本药物，使江苏的基本药物达599种，并从同年12月起，全部配备和使用基药目录药品，不再使用其他药品。
307到520 如何遴选成焦点
2012年，原卫生部发布《国家基本药物目录（2012年版）》，分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，共计520种，业界简称520目录，于2013年5月1日起施行。
与307目录有所不同的是，520目录不仅调整和完善了药物品种数量、目录结构、剂型等，还明确不再仅适用于基层医疗机构，允许向二级以上医院扩大使用。
虽然520版对指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、定价报销、全程监管等具有重要意义，但争议犹存。基药目录修订后如何与此前基层已执行的基本药物制度衔接？公立医院倾向高价药已是不争的事实，强行规定基本药物使用比例，会不会导致“大处方”？如何保证这些药物在大医院的使用量？相应补偿机制等问题均未明确。
同其他国家相比，由于我国基药制度起步较晚，在基药遴选环节略显滞后。
澳大利亚于1948年开始实行药品津贴计划，基本药物价格制定引入经济学评价，且成立了完全独立的非政府审核机构。该机构从经济学角度对药品的临床效果与成本进行全面分析后，再将审核结果作为药品是否进入基本药物目录的主要依据。
泰国基药评价体系可谓详细、透明、可解释。该体系核心依据是先经过ISafE计算机系统进行初步筛选，得出满足基本用药标准的药物。在此基础上，用EMCI数据把符合标准的药物按成本/效果比排名，做进一步筛选。
520到685 医保联动是关键
基药目录原则上3年调整一次，此次调整却晚了6年。姗姗来迟，但释放出三大信号。
一是“救命药”调入基药目录。此次调整在覆盖临床主要病种基础上，重点聚焦癌症、儿科、慢性病等病种，调入有效性和安全性明确、成本效益比显着的187种中西药，其中有肿瘤用药12种（含靶向治疗药品6种），临床急需儿童药品22种。调整后，基本药物目录总品种将扩充到685种。更重要的是，今后新审批上市、疗效有显着改善且价格合理的药品将加快调入。
二是强调医保联动推动药品降价。此次调整强调推进公立医疗机构集中带量采购等方式，推动降药价。建立基本药物、基本医保联动和保障医保可持续的机制，将基本药物目录内的治疗性药品优先纳入医保目录，使医保更多惠及参保群众。此前《关于进一步完善国家基本药物制度的意见(征求意见稿)》中，同样提及未来将把基本药物使用情况与公立医院改革补助资金和基层实施基本药物制度补助资金的拨付挂钩。同时，深化医保支付方式改革，优先制定基本药物医保支付标准。
三是加强管理确保基药不断供。对于既往曾出现的基药缺货或采购难等情况，此次调整强调对用量小等易导致短缺的基本药物，可采取定点生产、储备等保证供应。而征求意见稿也明确，医院信息系统应对基本药物目录的药物进行标注，提示医生优先选用。处方点评应将使用基本药物的情况作为重点内容，对于无正当理由不首选基本药物的予以通报。
有业内人士指出国家基本药物目录应考虑对地方财政的影响，是否能够同地方及医疗机构做到目标、利益、举措无缝融合，是新政落实的关键。
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