布局两级医疗网络 深圳模式能否推向全国
2019-09-02 杨瑞静 健康界
作为改革开放先行者的深圳特区，这次在医疗健康领域又有新动作，而且还不小。6月24日，深圳市卫生健康委发布《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》（下称《意见》）。按照《意见》，2019年-2025年，深圳要组建23个区域医疗中心和20家基层医疗集团，一个“顶天”，一个“立地”，共同组成全市的整合型医疗卫生服务体系。“深圳明确了分级诊疗的两个层次，并在全国首次做到了区域医疗
作为改革开放先行者的深圳特区，这次在医疗健康领域又有新动作，而且还不小。
6月24日，深圳市卫生健康委发布《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》（下称《意见》）。按照《意见》，2019年-2025年，深圳要组建23个区域医疗中心和20家基层医疗集团，一个“顶天”，一个“立地”，共同组成全市的整合型医疗卫生服务体系。
“深圳明确了分级诊疗的两个层次，并在全国首次做到了区域医疗中心的全区域覆盖。”看到文件后，国务院发展研究中心研究员江宇这样评价。
江宇提到的两个层次就是“区域医疗中心+基层医疗集团”，深圳希望通过划分的两个层次，让各医院走出过去“定位不清”“分工不明”的窘困。
深圳市卫生健康委体制改革和基层健康处处长李创这样形容《意见》：“我们要把各类医院的分工定位搞清楚，不让所有医疗机构干同样的事。”
《意见》规划的这张“图”，将深圳所有医疗机构的定位和未来发展路径，在人们面前清晰地铺陈开来。
一个“兜底”一个“守门” 深圳要闹哪样？
按照深圳市卫生健康委的规划，深圳所有公立医院将“一分为二”，形成两个层次：
第一层：市属公立医院牵头组建23家区域医疗中心，着眼“建高地”，承担疑难复杂疾病诊疗、人才培养、学科建设和科技攻坚任务，做好“兜底”工作，让深圳人病不出深圳；
第二层：区属公立医院组建20家基层医疗集团，着眼“强基层”，“主攻”占比90%以上的常见病、多发病，做强社康中心，当好“守门人”。
尽管一个“建高地”，一个“强基层”，但这并不意味着基层医疗集团的医疗水平弱于区域医疗中心。“恰恰相反，基层的健康‘守门人’更难做，发展空间也更大。”李创在2019北京健康大会上曾指出，基层医疗集团要琢磨的是，如何把90%的健康问题留在区属医院以及基层社康中心。
在陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才看来，深圳的基层医疗集团并不是一般意义上的“医改之基层”，而是由区属三级医院牵头，主攻基础常见病的医疗集团。
全国多学科医疗协作体云平台营运中心运营部主任姬华奎在第一时间研究了深圳的《意见》，他认为，深圳区域医疗中心和基层医疗集团本质上并没有大的区别，只是定位不同。
向罗湖“看齐”
作为特区，深圳所出台的任何新举措，总是能吸引全国“围观”。在济宁市第一人民医院院长助理唐长冬看来，《意见》所透露出的重要信号便是“向罗湖看齐”：以“罗湖模式”为蓝本，用行政区或若干街道为服务网格，为居民提供综合性、连续性、系统性的基本医疗卫生服务。
从2015年开始，罗湖就开始整合区属公立医疗资源，建立紧密型罗湖医院集团，转变就医模式，努力让居民对社康中心的态度从“不接受”转变为“喜欢去”。经过两年的磨合和完善，“罗湖模式”成为全国典型。
在总结“罗湖经验”的基础上，基层医疗集团如何将患者留在网格内？李创提到三点：
1.就诊更便利
2014年以来，深圳市区两级政府投入10多亿用于社康基本设备标准化配置，建立“区域社康中心+社康站”管理模式。目前，全市社康机构总数达到671家，基本实现“每个街道有1家区域社康中心、每个社区有1家社康机构”。
2.价格更优惠
社康机构实行10元/人次一般诊疗费制度。也就是说，患者在社康机构一次产生的门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事服务成本统一为10元。项目收费价格保持比三级医院标准下调20%，一档医保参保人在社康机构的医药费“打七折”。
3.医保差别待遇
深圳医疗保险根据缴费数额大小依此分设一档、二档和三档，每种医保形式分别应对不同的参保人群。其中一档参保人可以在室内任一定点医疗机构就诊，如果到社康机构首诊，可享受医保个人账户支付70％，另外30％由统筹基金支付。
二档、三档参保人首诊则必须到社康机构就诊，疑难重症实行分级转诊，否则医保不予支付费用。
与此同时，深圳在10家基层医疗集团推行医保基金“总额管理、结余留用”改革，促进基层医疗集团由“治病挣钱”向“防病省钱”转变。
基层强，才是深圳“王牌”
按照规划，未来深圳医疗服务体系将分为两级架构，形成“基层医疗集团+区域医疗中心”为主体的城市医疗卫生服务体系，分工明确，上下贯通，防治结合。
深圳这种两级架构在多位专家看来并不是独创，而是各地“区域医疗中心+城市医联体”的升级版。江宇告诉健康界，深圳的不同之处在于明确分级诊疗的两个层次，把“罗湖经验”扩大到全市，区域医疗中心和基层医疗集团实现全区域覆盖。
深圳之所以能形成“区域医疗中心＋基层医疗集团”为主体架构的城市两级整合型医疗服务体系，江宇分析出两点原因：
一是医疗资源分布比较均衡，各区域医疗资源差别不大，不会导致患者就医出现不公平。
二是社区医疗基础比较好，社区诊疗能力强，有足够的力量支撑起基层医疗集团。
分级诊疗制度鼓励按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。不过其前提是基层“接得住”。
江宇认为，推广深圳模式的关键是要把基层医疗做强，基层医疗集团“接得住”，区域医疗中心才能全心“建高地”。“推行深圳模式，各地基层医生需要转变服务方式，主动接触患者，为患者提供全流程全周期服务，形成长期的医患合作关系。”
深圳模式能否复制到其他一线城市，专家对此进行分析。
上海行北京不行？
同为改革先锋城市，姬华奎判断，北京无法“复制”深圳做法，这源于北京医疗资源分布不均衡。
根据2017年腾讯位置大数据，北京优质医疗资源多集中在五环路内，海淀区、西城区、东城区最多，聚集协和、同仁、北京医院三家顶级三甲医院的“宇宙最安全地区”东单路口，便位于北京东城区。很显然，距离北京市中心越远，患者受限于交通等压力，其共享中心医疗资源的难度就更高。
医疗资源集中带来就医不便，北京早已注意到这一问题。依据《北京市“十三五”时期卫生计生事业发展规划》，北京将通过整体迁建、建设分院等方式，引导中心城区医疗卫生机构向医疗资源薄弱地区、城市副中心发展。总的来说，北京的大医院将陆续走出资源密集区，在郊区新建或开建分院。
与此同时，北京通过医联体建设、医事服务费的分层定价和差异化医保报销政策，将一些常见病、多发病患者逐步分流到基层机构。
据了解，目前北京所有综合医联体合作医疗机构528家，覆盖北京市16个区。北京医联体并不是自由组合，而是由区政府统一规划，在各行政区内规划设置。
相比之下，上海的家庭医生建设进程似乎更快一些，通过家庭医生，将患者留在基层。
2015年上海推出“1+1+1”医疗机构组合签约，居民可选择1所社区卫生服务中心、1所区级医院（二级医院）和1所市级医院（三级医院）签约。在预约就诊上，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间向家庭医生与签约居民开放。目前，其家庭医生签约民众数超700万，二、三级医院平均每月为家庭医生优先预留13.8万个门诊号源。
要把患者留在社区，社区首先得有好医生。上海一手抓“培养人”，把全科医生培养纳入住院医师规范化培训；一手抓“留住人”，推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，提高社区高级职称比例--从3%至5%提高到6%至10%，让全科医生职业发展“更有盼头”。
对比北京和上海的医疗资源情况，江宇判断上海完全可以“复制”深圳模式，其原因是，上海的社区医疗能力在全国领先，基层有“接得住”患者的能力，北京则需要在进一步提升社区医疗能力上发力。
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