反复烧心表现的食管裂孔疝病例治疗
2018-10-08 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者高龄，反复烧心10个月，以晚上睡觉时发作，胃镜、胸部CT示食管裂孔疝。食管裂孔疝是怎么一回事？该如何治疗？
患者高龄，反复烧心10个月，以晚上睡觉时发作，胃镜、胸部CT示食管裂孔疝。食管裂孔疝是怎么一回事？该如何治疗？
病例
患者男，81岁，烧心10个月。患者一到晚上睡觉的时候，胃感觉“烧得慌”，用手去揉肚子能稍微好受一些，有时候会反酸水，有时候会打嗝，打嗝能感觉好受一些。过去有冠心病史。
胃镜检查：反流性食管炎、贲门溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂、食管裂孔疝？十二指肠球部隆起性病变
超声胃镜：十二指肠球部隆起，肝脏外压
胸部CT：肺气肿，心包积液、食管裂孔疝
上腹B超、心电图无异常
患者陆续吃了枸橼酸莫沙比利片、奥美拉唑肠溶胶囊、刺五加片和胃复春片，到现在也没见好转。
分析
详细阅读患者的病历资料，结合患者的症状、胃镜、胸部CT等检查，可明确诊断：食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门溃疡、慢性浅表性胃炎伴糜烂。
患者烧心症状主要是由于食管裂孔疝引起，并并发食管炎和贲门溃疡。
胸腔与腹腔之间有一个分隔，叫横膈，其上有一个孔，食管穿过这个孔连接腹腔中的胃，当这个孔扩大的时候，胃的一部分就会通过这个孔进入到胸腔内，这就是“食管裂孔疝”。
食管裂孔疝的原因：
1）食管发育不全。
2）食管裂孔部位结构削弱。
3）长期腹腔压力增高，如妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。
4）手术后裂孔疝。
5）创伤性裂孔疝。
因食管裂孔疝，使食管与胃连接角度发生改变，胃内的胃液容易反流到食管内，刺激损伤食管黏膜，并引起患者烧心、食管或和贲门炎症糜烂溃疡等。
因此，其主要表现为烧心、反酸，还可以发生上腹饱胀、嗳气、疼痛等症。
由于夜间处于平卧，更容易反酸，并导致食管损伤，尤其睡前进食会刺激胃酸分泌，加重夜间酸反流。
由于经常反酸，酸对食管黏膜的慢性损伤，容易诱发食管癌，食管裂孔疝是目前公认的食管癌的癌前疾病。
食管裂孔疝，由于解剖结构已发生改变，目前没有药物能纠正食管裂孔疝，大多数主张药物控制其症状，并修复食管、贲门炎症，以防止其发生并发症。症状严重者外科或胃镜下手术治疗，但手术后发复率较高。由于胃的部分疝入胸腔，若疝入的胃较多，患者进入食后胃部鼓胀可压迫周围心肺、纵隔，可产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，则必须手术治疗。如患者突发剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示食管裂孔疝发生急性嵌顿，需紧急外科手术。
治疗方面，首先要改变生活方式，这相当重要，是治疗的基础。不要吃过甜、酸、油腻食物，不要吃蕃茄、番薯、咖啡、茶等等，少量多餐进食，汤水一次不能喝多，睡前3小时禁食禁水。进食后不要弯腰，床头的脚抬高15厘米使床板呈30度角倾斜。
药物主要是抑制胃酸分泌，促进食管、胃蠕动，防止胃酸反流。
治疗建议
1.雷贝拉唑片20mg，早晚餐前半小时口服，莫沙比利片5mg每日3次饭前半小时口服，铝碳酸镁片2粒每日3次饭后2小时嚼碎服，以抑酸、护胃、促食管胃动力。
该患者过去用过奥美拉唑没效，可能患者属质子泵抑制剂快代谢者。
质子泵抑制剂主要通过肝内CYP2C19途径代谢，根据其代谢强弱，分：强代谢型者、弱代谢者，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果比较差。
奥美拉唑更依赖CYP2C19代谢途径，而雷贝拉唑依赖较少，因此雷贝拉唑对各患者疗效差别不大。该患者用奥美拉唑无效改用雷贝拉唑可有效。
2.服药2个月，复查胃镜观察贲门溃疡是否愈合。
3.贲门溃疡愈合后减少雷贝拉唑剂量，以最小剂量（最小剂量是10mg）控制患者的症状，需长期口服。
如果改变生活方式后，患者症状能明显改善，只偶尔烧心，则可以按需口服，即只烧心时服药一次。
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