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肺上长东西咋办?3个案例教你搞定

2017-3-20 作者:张雨雨   来源:医学之声 我要评论1
Tags: 病例    
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肺部肿块查因是呼吸内科住院病人常见诊断之一,经常会有病人拿着胸片或CT片问我们,医生,快给看看,肺上长东西了,不会是癌吧!

是肺脓肿,是肺结核,还是肺癌?当影像科医生无法做出准确判断时,临床医生应该怎么办?三个病例带你熟悉肺部肿块的诊断思路。

案例一

患者王某,男,58岁,因咳嗽、咳痰、发热半月入院,父亲因“肺癌”去世,王某有长期抽烟史20年,起病来无明显消瘦,门诊查胸片示左上肺肿块性质待定。

案例二

患者张某,男,35岁,因咳嗽、咳痰、咯血3周入院,既往体健,否认肺癌家族史,有抽烟史10年,起病来无明显消瘦,门诊查胸片示右上肺肿块性质待定。

案例三

患者孙某某,女,62岁,因咳嗽、咳痰、痰中带血2月入院,既往有“2型糖尿病”病史,否认肺癌家族史,无抽烟史,起病来体重下降约5kg。门诊查胸片示右肺肿块。

要熟悉肺部肿块的诊断思路,我们首先得来了解四个鉴别诊断。

第一,肺脓肿。肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔,临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸片可表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影,血白细胞和中性粒细胞增高。

第二,细菌性肺炎。细菌性肺炎和早期肺脓肿的症状和X线胸片表现很相似,X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。当肺炎使用抗生素治疗后高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。

第三,肺结核。肺结核起病缓慢,病程长,有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或反复咯血。胸片可显示空洞,空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的播散灶,痰中可找到结核分枝杆菌,当合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰,由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核杆菌,如一时不能明确诊断,可先控制急性感染,当感染消散,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核分枝杆菌检查可转阳性。

第四,支气管肺癌。多有长期吸烟史,表现为刺激性干咳,痰中带血,胸痛和消瘦等症状,胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺,切迹。癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞,内壁凹凸不平。肺癌常常会引起阻塞性感染,由于支气管引流不畅,抗生素效果不佳,因此对于40岁以上出现同一部位反复感染,且抗生素疗效差的患者,要考虑支气管肺癌合并阻塞性肺炎的可能。

其次,我们还得了解哪些检查方式有助明确肿块性质。

第一,纤维支气管镜。有助于明确病因和病原学诊断,并可用于治疗,如有气道异物,可取出异物使气道引流通畅,如肉眼发现肿块,可直视下活检,还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。另外,支气管镜检查时的灌洗物、刷检物对明确诊断也有一定帮助。

第二,CT引导下经皮肺活检。通过CT对病灶区进行扫描,取合适层面及穿刺点测得进针深度和角度,经皮肺穿刺取得的组织可送病检。

第三,痰脱落细胞学检测。清晨留痰立即送病理科,通过对合适的痰液制作痰涂片,HE染色,行光镜检查,如果痰标本留取收集方法正确,3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高80%,周围型肺癌诊断率达50%。

第四,胸腔镜检查。主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

第五,开胸肺活检。若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等检查均未能明确肿块性质,则考虑开胸肺活检。

最后,理论结合实际,让我们重新回顾上述三个病例。

案例一

患者王某入院后,进一步检查血常规示白细胞及中性粒细胞计数均升高,结核抗体阴性,血沉正常,PPD试验阴性,肺部CT考虑左上肺肿块,肺癌可能。痰涂片未见结核杆菌,痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞,以上痰标本均留取三次。纤维支气管镜最终确诊为支气管异物,为一片误吸的辣椒导致的包裹性炎症。

案例二

患者张某入院后,进一步检查血常规未见异常,结核抗体阳性,血沉轻度异常,PPD试验阳性,肺部CT考虑右上肺肿块性质待定,结核瘤?肿瘤?痰涂片未见结核分枝杆菌,痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞,支气管镜检查未发现肿块,支气管灌洗物未见恶性肿瘤细胞,于是在CT引导下行肿块穿刺活检,最终明确为鳞癌。

案例三

孙某某入院后,进一步检查血常规未见异常,结核抗体阳性,血沉升高,PPD试验阳性,肺部CT考虑右肺肿块性质待定,恶性肿瘤?多次痰涂片未见结核分枝杆菌,痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞,支气管镜未能明确肿块性质,CT肺穿刺示炎性坏死物,予以抗感染治疗无效,后征得家属同意转胸外科手术,手术后切除病灶确诊为结核瘤。

答案,你都想到了吗?

总结:

导致肺部肿块的病因有很多,除了常见的肺脓肿,肺结核,原发性肺癌外,还有一些转移性肺癌、炎性假瘤,异物等,有些肺部肿块临床表现很像恶性肿瘤,但结果往往可能是良性病变,有些以为是良性病变,其实却是恶性,有时到底是肺结核还是肺癌,明确甚至需要开胸活检,这就说明,肺部肿块的诊疗并没有那么简单。但是总体上,肺部肿块以恶性肿瘤居多,痰脱落细胞检查简单易行且费用低廉,但阳性率低,支气管镜对中央型肿块的价值优于周围型,但缺点是活检得到的标本量较少,碰到黏膜下深部病变时,因为活检钳不能夹到恶性细胞,可出现假阴性结果。对周围型肿块,CT引导下肺穿刺活检诊断价值高于支气管镜,但并发症发生率较高,而胸腔镜及开胸活检因为创伤大,并发症多,费用昂贵,在临床上的应用受到一定限制。



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(来自:梅斯医学APP)

2017-3-29 13:54:03 回复

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