肺上长东西咋办？3个案例教你搞定
2017-03-20 张雨雨 医学之声
肺部肿块查因是呼吸内科住院病人常见诊断之一，经常会有病人拿着胸片或CT片问我们，医生，快给看看，肺上长东西了，不会是癌吧！是肺脓肿，是肺结核，还是肺癌？当影像科医生无法做出准确判断时，临床医生应该怎么办？三个病例带你熟悉肺部肿块的诊断思路。案例一患者王某，男，58岁，因咳嗽、咳痰、发热半月入院，父亲因“肺癌”去世，王某有长期抽烟史20年，起病来无明显消瘦，门诊查胸片示左上肺肿块性质待定。案例二患者
肺部肿块查因是呼吸内科住院病人常见诊断之一，经常会有病人拿着胸片或CT片问我们，医生，快给看看，肺上长东西了，不会是癌吧！
案例一
患者王某，男，58岁，因咳嗽、咳痰、发热半月入院，父亲因“肺癌”去世，王某有长期抽烟史20年，起病来无明显消瘦，门诊查胸片示左上肺肿块性质待定。
案例二
患者张某，男，35岁，因咳嗽、咳痰、咯血3周入院，既往体健，否认肺癌家族史，有抽烟史10年，起病来无明显消瘦，门诊查胸片示右上肺肿块性质待定。
案例三
患者孙某某，女，62岁，因咳嗽、咳痰、痰中带血2月入院，既往有“2型糖尿病”病史，否认肺癌家族史，无抽烟史，起病来体重下降约5kg。门诊查胸片示右肺肿块。
要熟悉肺部肿块的诊断思路，我们首先得来了解四个鉴别诊断。
第一，肺脓肿。肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸片可表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。
第二，细菌性肺炎。细菌性肺炎和早期肺脓肿的症状和X线胸片表现很相似，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当肺炎使用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。
第三，肺结核。肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。胸片可显示空洞，空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌，当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，如一时不能明确诊断，可先控制急性感染，当感染消散，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌检查可转阳性。
第四，支气管肺癌。多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳，痰中带血，胸痛和消瘦等症状，胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺，切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，内壁凹凸不平。肺癌常常会引起阻塞性感染，由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳，因此对于40岁以上出现同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌合并阻塞性肺炎的可能。
其次，我们还得了解哪些检查方式有助明确肿块性质。
第一，纤维支气管镜。有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗，如有气道异物，可取出异物使气道引流通畅，如肉眼发现肿块，可直视下活检，还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。另外，支气管镜检查时的灌洗物、刷检物对明确诊断也有一定帮助。
第二，CT引导下经皮肺活检。通过CT对病灶区进行扫描，取合适层面及穿刺点测得进针深度和角度，经皮肺穿刺取得的组织可送病检。
第三，痰脱落细胞学检测。清晨留痰立即送病理科，通过对合适的痰液制作痰涂片，HE染色，行光镜检查，如果痰标本留取收集方法正确，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高80%，周围型肺癌诊断率达50%。
第四，胸腔镜检查。主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。
第五，开胸肺活检。若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等检查均未能明确肿块性质，则考虑开胸肺活检。
最后，理论结合实际，让我们重新回顾上述三个病例。
案例一
患者王某入院后，进一步检查血常规示白细胞及中性粒细胞计数均升高，结核抗体阴性，血沉正常，PPD试验阴性，肺部CT考虑左上肺肿块，肺癌可能。痰涂片未见结核杆菌，痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞，以上痰标本均留取三次。纤维支气管镜最终确诊为支气管异物，为一片误吸的辣椒导致的包裹性炎症。
案例二
患者张某入院后，进一步检查血常规未见异常，结核抗体阳性，血沉轻度异常，PPD试验阳性，肺部CT考虑右上肺肿块性质待定，结核瘤？肿瘤？痰涂片未见结核分枝杆菌，痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞，支气管镜检查未发现肿块，支气管灌洗物未见恶性肿瘤细胞，于是在CT引导下行肿块穿刺活检，最终明确为鳞癌。
案例三
孙某某入院后，进一步检查血常规未见异常，结核抗体阳性，血沉升高，PPD试验阳性，肺部CT考虑右肺肿块性质待定，恶性肿瘤？多次痰涂片未见结核分枝杆菌，痰脱落细胞学检测未见肿瘤细胞，支气管镜未能明确肿块性质，CT肺穿刺示炎性坏死物，予以抗感染治疗无效，后征得家属同意转胸外科手术，手术后切除病灶确诊为结核瘤。
答案，你都想到了吗？
总结：
导致肺部肿块的病因有很多，除了常见的肺脓肿，肺结核，原发性肺癌外，还有一些转移性肺癌、炎性假瘤，异物等，有些肺部肿块临床表现很像恶性肿瘤，但结果往往可能是良性病变，有些以为是良性病变，其实却是恶性，有时到底是肺结核还是肺癌，明确甚至需要开胸活检，这就说明，肺部肿块的诊疗并没有那么简单。但是总体上，肺部肿块以恶性肿瘤居多，痰脱落细胞检查简单易行且费用低廉，但阳性率低，支气管镜对中央型肿块的价值优于周围型，但缺点是活检得到的标本量较少，碰到黏膜下深部病变时，因为活检钳不能夹到恶性细胞，可出现假阴性结果。对周围型肿块，CT引导下肺穿刺活检诊断价值高于支气管镜，但并发症发生率较高，而胸腔镜及开胸活检因为创伤大，并发症多，费用昂贵，在临床上的应用受到一定限制。
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