患者无故呼吸困难，原因竟是这个！
2018-09-26 李贺 杏林医李
患者女性，34岁，因急性I型呼吸衰竭被收入院。入院前，她经历了3个月的进行性呼吸困难，每天咳嗽，咳白痰，伴痰中带血，食欲减退，体重减轻6公斤同时伴有盗汗。她有着5年的吸烟史，吸烟指数10包*年。但在入院前大约3年左右时间后改为吸电子烟（ECs）
近日在文献中看到了一个很有意思的病例，来自于英国伯明翰医院呼吸中心的Dr Darsana Viswam，发表在近期出版的BMJ杂志上，迫不及待想与大家分享。
病例简介
现病史：患者女性，34岁，因急性I型呼吸衰竭被收入院。入院前，她经历了3个月的进行性呼吸困难，每天咳嗽，咳白痰，伴痰中带血，食欲减退，体重减轻6公斤同时伴有盗汗。她有着5年的吸烟史，吸烟指数10包*年。但在入院前大约3年左右时间后改为吸电子烟（ECs）。
既往史：血细胞减少症和缺铁性贫血病史，有先天性心脏畸形，1岁时室间隔缺损。有胃食管反流病和甲状腺功能减退症。目前口服的药物包括奥美拉唑20mg，每日一次，左旋甲状腺素片 75mg每日一次，胆钙化醇800 U每日一次。她曾在伯明翰机场的珠宝和时尚配饰特店中担任零售助理，没有接触飞机尾气，气体，蒸汽或灰尘，并且没有与工作相关的症状出现或严重程度的变化。在国内没有明显的吸入性暴露，特别是鸟类或动物，霉菌，潮湿，热水浴缸或按摩浴缸，羽毛或羽绒被等，没有任何爱好。
体格检查：呼吸频率是快的，心率101次/分，在4升/分钟的吸氧下饱和度96％。呼吸系统查体是正常的，没有听到干湿性罗音。
辅助检查：显示白细胞计数9.83×10 9 /L，中性粒细胞8.08×10^9／L，血红蛋白136 g/L，MCV 76 FL，血小板56×10^9／L，C反应蛋白23毫克/升。肾功能和肝功能正常。胸片入院发现双侧浸润性为主的病变。高分辨率CT证实弥散磨玻璃阴影遍及所有肺叶，胸膜下囊肿和小叶间隔增厚（图1）。
图1 ：胸片显示两个肺野弥漫性弥漫性浸润。高分辨率CT从上叶切面显示双侧弥漫性磨玻璃影和胸膜下囊肿。
诊疗过程：由于患者急性呼吸衰竭，治疗上给予患者每天一次应用泼尼松龙40毫克进行经验治疗，其氧合较前有所改善。
进一步对患者进行纤维支气管镜检查和高容量支气管肺泡灌洗（BAL）检查，结果显示BALF为粉红色混浊液，灌洗液微生物学和细胞学检查结果为阴性。经讨论后，对患者进行了右上，中，下叶的视频辅助胸腔镜外科肺活检，结果显示充满脂质的巨噬细胞和肺间质的大量胆固醇沉积还有一些炎症，指向脂质性肺炎（图2和图3）。寻找内源性或外源性吸入脂质的来源，发现仅在电子烟（ECs）中发现的植物甘油作为最可能的原因。
最终诊断：吸电子烟所致的类脂质肺炎。
问而思
电子烟，你真的了解吗？
随着从国家层面上对“吸烟有害健康、吸烟与肺癌直接相关”等的宣传的逐层渗透，目前大多数吸烟者对吸烟的危害都有了一定的了解，大多数烟民的香烟消费习惯都正在转变，这时电子烟的出现使得很多烟民改为选择购买电子烟来取代传统的香烟。很多人一定认为，电子烟是担心自身健康而又无法戒烟的这一类人群的救星，但电子烟一定完全安全吗？接着看，你会找到答案！
1
什么是电子烟
电子烟的学名为电子雾化器，是一种以可充电锂聚合物电池供电驱动雾化器，透过加热“烟弹”中的电子液体而产生烟雾，电子烟不需燃烧，只会产生“蒸气”、不会产生烟、二手烟、三手烟，亦无焦油及一氧化碳，使部分医学界人士认为其是有潜力的尼古丁替代品。理论上它可以减少部分传统纸烟对身体的影响、火灾发生的可能，并让以电子烟替代纸烟的吸烟人士远离纸烟中致癌物。然而不少传媒认为电子烟对人体的危害更甚于普通香烟。
如果你路过这样一家店，店名里带有“蒸汽”或“Vape”，而店内又烟雾弥漫，这很有可能是一家电子烟店。
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电子烟的成分
电子烟由4种固定成分所组成：蔬菜甘油（VG）、丙二醇（PG）、天然或人工香料还有尼古丁（可选）。然后这种液体会被一个称之为雾化器的加热线圈不断加热，使液体产生烟雾。
（1）蔬菜甘油（VG）
简称VG，常见的药物与食品添加剂（普遍用于制作蛋糕、巧克力等甜食），无色无味，非常的吸湿，但比较粘稠。VG可以直接从植物油 、椰子油和棕榈油里提取，加热至高温，然后蒸馏提纯。所以正规电子烟液采用的USP食品级蔬菜甘油具有99.7%纯度+0.3%的水。
（2）丙二醇（PG）
又称PG,是用来稀释VG粘稠度的。吸湿，略有甜味，无色无味，流动性与水类似。美国食品和药物管理局(FDA)对PG的描述是“普遍对人体安全”，是常见的药物与食品添加剂，PG导油性不错，并产生“少量烟雾”和近似吸烟的“击喉感”。 PG已被FDA研究证实归类为安全添加剂，虽然它也是防冻液的基准物料之一，常用于防冻液领域以及具有特殊要求的食品饮料等领域。PG虽然普遍安全，但还是会有少部分人会对此有些轻微过敏症状，如喉咙不适、多痰、头晕等，这类副作用比较短暂轻微。
（3）天然或人工合成香精烟油
除了有烟草口味外，还能通过各种天然或人工合成的可食用香料来制造复杂多变的口味，比如水果、甜点、饮品等各种味道。
（4）尼古丁
尼古丁是一种成瘾物质，而在电子烟中可以添加或不添加。
3
电子烟的危害
在这里，我不在赘述电子烟那些“所谓”的优点，只谈它的危害，这往往可能不为人所知。截至目前，越来越多的人也意识到了这一物品的潜在危害。
（1）电子烟也致癌
毋庸置疑，香烟中的尼古丁成分与肺癌的发生有密不可分的管关系，尽管电子烟不像传统香烟一样含有尼古丁，但电子烟所产生的烟雾却含有尼古丁香料和其他化学物品。
加利福尼亚大学圣地亚哥分校的 Wang-Rodriquez 博士及其同事们在 Oral Oncology 上发表了他们的研究发现：电子烟可能对人体细胞造成严重损害并导致癌变。暴露于电子烟烟雾提取物的细胞比未暴露的细胞更容易发生 DNA 损伤和死亡。详细来说，暴露的细胞的 DNA 链出现断裂，这可导致癌症。此外，暴露的细胞更容易发生细胞凋亡和死亡，这两者都是细胞死亡的形式，后者的由外部因素引发，如身体伤害或中毒。
（2）电子烟可导致气道高反应性
咳嗽是上呼吸道遇到异物刺激时的应激反应，在遇到外界刺激时以这种方式排除有害物从而保护上呼吸道。有研究显示，电子香烟中的这种具有局部麻醉功能的成分会阻碍上呼吸道的正常防御反应，从而可导致气道高反应性。
（3）电子烟与肺损伤
尽管前先美国国家科学院等机构有大量证据表明电子烟中潜在有害成分的暴露量明显低于可燃卷烟，但这并不意味着电子烟气雾剂是“无害蒸汽”， 电子香烟通常带有添加的香料。已被确定为安全食用的调味剂在吸入时可能是有毒的。这些物质不是惰性的，已被证明可以损伤气道上皮细胞。电子烟气溶胶吸入也可导致肺部炎症，受损的先天免疫，肺功能降低和变化在临床前动物模型中是一致的。
Dr Kesimer的团队曾经进行过一项关于电子烟对气道影响的研究，分析了15个电子烟使用者、14个当前吸烟者和15个非吸烟者的痰样本。他们的研究结果显示，与不吸烟者相比，在那些痰标本中，电子烟使用者中含有约81个蛋白质丰度显著改变。吸烟者痰液中有44种蛋白含量变化丰富。
电子烟使用者的样本通常独特，表现在中性粒白细胞、中性粒细胞外的陷阱（NET）相关的蛋白质和酶的明显增加，包括髓过氧化物酶，天青杀素，蛋白精氨酸脱亚胺酶4，而中性粒细胞数量没有增加。中性粒细胞外的陷阱结构是中性粒细胞的天然抗菌反应的一部分，它有助于维持和保护呼吸道。然而，这些嗜中性粒细胞酶是炎症介质，也是慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）发病机制的主要因素。
由于电子烟内添加了甘油等成分，也会导致口干、皮肤干燥等副作用，这是由于烟油内的VG（蔬菜甘油）有着吸水的特点，可以吸收口腔中的水分。
4
青少年使用电子烟令人堪忧
在过去十年中，电子烟在许多国家的年轻人中迅速普及。根据为美国全国青少年烟草调查收集的数据，2015年有160多万高中生和50万中学生使用电子烟，是4年前报告用户数的10倍。产品设计、口味、营销以及安全性和可接受性的感知增加了这些产品对年轻人的吸引力。互联网网站、零售商店、电影和其他媒体上的电子烟广告与学生越来越多的使用有关。
缺乏监管为年轻人扩大口味电子烟营销创造了肥沃的环境。反复暴露于尼古丁，可导致尼古丁成瘾。一些证据表明，在青春期接触尼古丁可能对大脑的发育有着持久的不良后果。
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电子烟的监管
电子香烟在世界各地受到不同程度的监管。在25个国家，他们的销售被禁止。在其他国家，它们作为烟草相关产品，药品、电器或消费品受到监管。即使在欧洲，电子烟的监管也各不相同。
（1）欧盟地区
2016年5月20日，TPD（ Tobacco Products Directive 烟草产品指令）开始在全欧盟生效，尽管提供了一年的宽限期，这项指令的实行仍然让厂商和消费者怨声载道。
TPD要求厂家必须提前六个月向监管部门提交产品销售申请才能发布新产品（烟油每种口味和尼古丁含量都要单独申请）。
指令中规定，所有的零售烟油单瓶容量不得超过10毫升，尼古丁含量必须低于20mg每毫升，油仓容量要控制在2ml以下，并且要有防漏装置。
（2）美国
2010年3月，新泽西州出台的全美第一个禁止在公共场所使用电子烟的禁令正式生效。
目前，美国已经有多个州和100多个城市，颁布禁止在公共场所使用电子烟的法令。
（3）加拿大
2015年3月，加拿大不列颠哥伦比亚省政府规定，将全面禁止向未成年人出售电子烟，并且全省范围内禁止在办公楼内使用电子烟。同时规定，禁止向青少年宣传电子烟，违反者会面临高达5000加元的处罚。
（4）泰国
禁止公共场所使用蒸汽电子烟。
（5）马来西亚
只售卖零尼古丁的电子烟油，并列出烟油调配及包装标准。卫生部表示将考虑规范或禁用电子烟。
（6）韩国
将对不含尼古丁的电子烟进行监管。把不含尼古丁的电子烟指定为“吸烟习惯改善辅助剂”，划为”新医药外品“许可才可制造、进口和销售。所有烟油将通过KFDA认证，2016年10月1日开始实施。
（7）印尼
印尼政府计划在全国范围内禁止销售电子烟，并禁止进口电子烟。
（8）新加坡
新加坡政府正考虑禁止新型烟草产品，如电子烟和口服使用的无烟烟草。
（9）澳大利亚
首都直辖区已经禁止向未成年人销售电子烟，并确保不能再领地内的无烟区域使用。新南威尔士州已颁布最新法律，严厉禁止向不满18周岁的未成年人出售电子烟。2014年12月，昆士兰州政府修改法律，电子烟卷烟被同等对待。
（10）新西兰
含有尼古丁的电子烟只能从网上购买，在实体店出售属于违法行为。
我们可以看到，国外对部分国家对电子烟行业的管控日益严格起来。
我国是电子烟第一生产大国，目前尚未成立针对电子烟监管法律系统，国内电子烟的销售数量在逐年增加。但现今电子烟的监管处于 “无产品标准、无质量监管、无安全评估”的“三无”状态。若无标准进行严格规范，电子烟会对消费者的健康、安全产生直接的威胁。
轶事：
美国佐治亚州一名23岁男子在吸食电子烟时，发生爆炸，造成脖子、手指骨折，眼睛、手指烧伤。媒体因此质疑电子烟的安全性，引发热烈争论。但网友表示：真正的原因是使用不当：他将成品雾化器装置在机械杆上。
2015年11月，马来西亚霹雳 平民屋的33岁马来小贩莫哈末沙烈指出于本月5日（星期四）晚上约9时正要吸电子烟时，滴油雾化器部分爆炸，炸伤了嘴部与正脸。上唇受伤缝了6针、手指割伤、眼部下方的皮肤及脸颊局部烧伤。”并强调，自己吸电子烟逾一年，所购买及使用的电子烟机身及零件都是正版货，全部没有经过改装，而且还定期拿去怡保的店家检查维修，一直以来相安无事；对于滴油雾化器部分突然自爆，他感到震惊及莫名其妙，比较有可能的原因是：电池上出现了问题而造成爆炸。
原始出处：
[1] Ferkol T W, Farber H J, La S G, et al. Electronic cigarette use in youths: a position statement of the Forum of International Respiratory Societies.[J]. European Respiratory Journal, 2018, 51(5):1800278.
[2] Viswam D, Trotter S, Burge P S, et al. Respiratory failure caused by lipoid pneumonia from vaping e-cigarettes.[J]. Bmj Case Reports, 2018, 2018:bcr-2018-224350.
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