病例：米粒大的切口如何治疗肝外伤？（答题）
2018-04-23 MedSci MedSci原创
肝外伤是比较常见的腹部损伤，严重的肝外伤需进行手术治疗，而损伤相对较轻的时候，则更多考虑保守治疗及以下的方法......
导语：肝外伤是比较常见的腹部损伤，严重的肝外伤需进行手术治疗，而损伤相对较轻的时候，则更多考虑保守治疗及以下的方法......
本例患者为一29岁男性，半天前地铁施工时被高压管喷射撞击，右胸腹及右上臂擦伤，少量出血，压痛明显，伴耳鸣。（当地医院）CT示：*******（答案请见下期）。为求进一步治疗急转我院，收入我科。
生命体征：T 36.5℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，SpO2 94%
体格检查：肺部呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，腹平坦，右胸腹外伤处少量出血，压痛明显，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查示：
凝血功能：凝血酶原时间 11.5s
生化：白蛋白39.8g/L，胆红素17.9umol/L，谷草转氨酶349umol/L，丙氨酸转氨酶488umol/L。
血常规：粒细胞比94%。
余检验大致正常。
影像检查：答案请见下期。
全腹部MSCT平扫+增强+CTA扫描示：
请回答下图的影像学诊断
肝右叶可见片状稍低密度影，边缘不清，肝周及脾周可见少量液体密度影，肝实质内血肿<10cm，为肝损伤Ⅱ级。（根据肝损伤AAST分级标准）
CTA：
胸腔积液，气胸：
右肺下叶可见斑片状密度增高影，双侧胸腔可见弧形液体密度影，右侧胸腔见少许气体密度影。
第6、7、8肋骨折：
根据患者病史及检查，目前诊断为腹部闭合性损伤：肝破裂（肝外伤Ⅱ级），不符合手术指征，考虑到肝血肿情况，目前准备行介入治疗：经导管动脉栓塞术（TACE）
操作流程：
在DSA引导下铺巾消毒，采用Seldinger方法经在局麻下经股动脉穿刺置入鞘管后置管，通过鞘管插入导丝RH造影送入腹腔干，拔出导丝，在X线透视下送入导丝，通过造影找出出血血管进行栓塞，然后再次造影确认有无出血。
股动脉→腹主动脉→肝动脉→动脉分支
术前DSA检查：
经右侧股动脉穿刺插管，将导管选择至肝总动脉行肝动脉造影，肝右叶及肝左叶外侧段见斑示片状异常血管染色（考虑肝破裂出血），并可见部分血管截断，但未见明显对比剂溢出。
在DSA检查明确责任血管后，置换微导管，将导管分别选择至肝右动脉前后支及肝左动脉外侧支内，经导管PVA颗粒及明胶海绵细条适量行TACE。
手术前后对比图（造影）：
术前：
术后：
手术前后对比图（造出血）：
术前：
术后第一天：
术后第十天：
术后讨论：
介入治疗的优势：
（1）安全可靠，危险系数低；
（2）手术损伤小，不易复发、恢复快；
（3）痛苦小，伤口小、外表美观；
（4）并发症较少；
介入治疗的适应症：
（1）肝动脉造影确定有肝动脉破裂现象；
（2）血流动力学稳定；
(3)无腹腔内脏器合并伤（如胃肠伤、腹膜后伤等）；
(4)肝外伤分级在III级内；
(5)肝外伤不需要大量输血者；
可能出现的并发症：
（1）穿刺部位感染；
（2）术后肝区疼痛；
（3）发热；
（4）介入脏器功能异常（缺血坏死、脓肿等）；
感谢：
来源：肝外伤的介入治疗—柯瑞盛
参考：
惠佳丽 肝破裂介入治疗与护理 临床医药文献杂志 R657.3+2
周军，刘莉，欧阳军等. 急诊治疗肝损伤出血的临床价值. 内蒙古中医药杂志，2011，6（1）：1006—0979（2011）06—0084—02.
苏洪英，邵海波等. 急性动脉性内脏出血的选择性动脉造影和栓塞治疗【J】. 中国临床医学影像杂志，2007，18（12）：893—896.
黄志强. 肝外伤治疗观念上的转变. 中国创伤杂志， 2000年4月第l6卷第4期ChinJ']'ratmato1.April2000，Vo1.16.No .4
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