内侧支撑辅助固定肱骨近端骨折的策略

作者：同济大学附属第十人民医院骨科  孙琦

肱骨近端骨折大约占成人所有骨折的5％，发病率较高，在所有常见的骨质疏松骨折中发生率居第3位，仅次于股骨近端骨折和桡骨远端骨折。同时，随着人口老龄化的进展，肱骨近端骨折的发生率逐渐增加。有相关的流行病学研究推测，在2030年之前，罹患肱骨近端骨折的人数可能是现在的3倍，给骨科医生带来了更大的挑战。

Neer分型和AO分型是肱骨近端骨折治疗过程中最常用的分型，其中Neer分型因为分类更简洁方便，更为常用。大部分的肱骨近端骨折并未发生移位或者仅轻微移位，故而采取保守治疗。对于移位型不稳定的肱骨近端骨折特别是三部分和四部分骨折，手术治疗能够获得早期的功能恢复和更好的功能预后。手术治疗能够有效去除软组织嵌插及提供足够稳定的解剖复位使肩关节能够早期活动。目前，对于肱骨近端骨折的手术方式的选择存在很大的争议。近年来，锁定钢板因其良好的稳定性、支撑能力及其与肱骨近端的贴合度被越来越多的医师应用于肱骨近端骨折的治疗，但是并发症发生率依然较高，其中肱骨头内翻畸形以及后续的螺钉切出最为常见(13．7％～28．9％)。

内侧肱骨矩在肱骨近端骨折手术中起到至关重要的作用，能够提供良好的机械稳定性进而减少诸如骨不连复位丢失等并发症。因此，缺少内侧支撑可能是导致此类固定失败的重要因素。事实上，是否实现内侧支撑已经成为固定失败的重要预测因素。实现肱骨近端下内侧的机械支撑能够有效防止包括复位的丢失、骨不连等在内的多种骨折相关的并发症。因此，在肱骨近端骨折中尤其是三部分或四部分的不稳定骨折中，内侧支撑的应用越来越广泛。目前较少相关国内文献对内侧支撑治疗肱骨近端骨折进行总结，并对肱骨近端骨折内侧支撑的应用我们总结得出一套选择内侧支撑的流程(图1)，并就此作一篇综述。

螺钉支撑

对于移位或粉碎不是很严重的肱骨近端骨折，一般为二部分或三部分骨折，可以通过解剖复位后，在肱骨近端打入下内侧锁定钉，钉端到达内侧肱骨矩实现有效的内侧支撑。

(一)锁定钢板联合下内侧交锁螺钉

相关研究指出，肱骨头内侧和后侧的骨皮质强度最高，2枚定向斜交锁螺钉置入肱骨头内侧骨皮质的深度为最好距外侧骨皮质0．5 mm，才能实现有效的内侧支撑。Jung等的临床研究纳入62例不稳定的肱骨近端骨折进行对照试验，通过螺钉支撑实现内侧支撑组的患者的并发症发生率与非内侧支撑组比较差异有明显的统计学差异(P<0．05)。针对具有骨质疏松的两组患者分析，内侧支撑组仅有1例出现并发症，远低于非内侧支撑组(5．9％VS．46．2％)。

薛飞和李建通过比较锁定钢板联合内侧螺钉支撑和无内侧螺钉支撑固定肱骨近端骨折的疗效，发现肱骨近端内侧骨皮质支撑固定效果、愈合效果、功能恢复效果均优于对照组。熊元等I川的研究也证实内侧支撑螺钉固定肱骨近端骨折能够能取得满意的疗效。另外1项生物力学研究通过对人工合成的肱骨进行随机对照实验，人工造模制作肱骨近端三部分骨折，进而通过循环负荷研究内侧支撑对结果的影响，发现通过下内侧螺钉实现内侧支撑的模型骨折块间的位移明显降低，而且固定失败时的负荷明显高于对照组。

同时需要注意，锁定钢板型号与肱骨不匹配会影响定向斜交锁螺钉远端的位置、甚至造成内侧支撑构建的失败。此外，螺钉支撑不适用严重的粉碎性骨折和微创型手术，粉碎性骨折的固定可能需要联合骨缝合术加强固定增加其稳定性。

(二)髓内钉联合下内侧锁定钉

髓内钉联合下内侧支撑螺钉可以提供有效的内侧支撑，加强肱骨近端骨折固定的稳定性。Rothstock等通过力学实验发现髓内钉联合2枚螺钉以及对联合2枚螺钉和1枚下内侧肱骨距螺钉的固定方式能够有效降低内翻塌陷的几率，并且可以提供更好的稳定性。但是，Katthagen等近期发现髓内钉联合下内侧的肱骨距螺钉治疗肱骨近端二部分骨折不能提供进一步的生物力学帮助。但是与锁定钢板联合定向交锁螺钉相似，该方式不适用于严重的粉碎性骨折以及骨条件较差的患者，也需要联合骨缝合术加强稳定性。

骨移植及骨代替物填充

植骨和注射用植骨替代材料是目前肱骨近端骨折内固定治疗中常用的加强固定方式。

(一)植骨

对于大部分的粉碎性骨折，尤其是骨质疏松患者，手术恢复解剖复位后，肱骨近端内侧会出现较大的骨缺失，导致肱骨近端稳定性不足。骨移植一直被成功地作为实现内侧支撑的有效方式来加强肱骨近端骨折固定。按照先前研究介绍的方法使用髓内植骨进行加强固定，将异体骨紧贴内侧皮质放置来支撑粉碎的肱骨内侧距以达到良好的内侧支撑。

Tan等对9例移位型肱骨近端骨折的患者进行锁定钢板联合髓内腓骨骨移植的手术，术后3个月随访发现，所有患者功能件活动恢复良好且并未发现肱骨头内翻及螺钉切出。1项对照试验忙0。得出，与单纯的锁定钢板相比，锁定钢板结合髂骨骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的肩关节功能更好。术后随访发现，从影像学指标、sF一36评分，肩关节活动范围及VAS评分，锁定钢板结合骨移植组都要明显好于单纯的锁定钢板组。

陈馄等通过对比锁定钢板联合异体骨移植和单纯钢板固定对于肱骨近端骨折固定疗效，发现异体骨移植组的肩关节功能评分和活动范围明显优于对照组(P<0．05)。本手术需要患者良好的依从性，缺乏依从性、酗酒、吸烟以及药物滥用都会影响骨折的愈合、甚至导致再骨折等并发症，而且手术早期不能进行正常的活动。移植骨又可以分为自体骨移植和异体骨移植。与异体骨移植相比，自体骨移植更方便获取，不用支付昂贵的异体骨费用。此外，自体骨移植具有更好的支持和诱导成骨的能力，更容易嵌入自身骨折处和再血管化，还能够降低移植疾病、组织相容性的风险。但是，自体骨移植会增加手术时间及出血量，还可能增加取骨处手术并发症，对患者本身造成额外的伤害。

(二)骨代替物

骨代替物建立肱骨近端骨折内侧支撑的原理与骨移植相似，通过在肱骨骨折内侧填充骨代替物达到骨折内侧骨皮质的间接连接，同时有利于解剖复位。常见的骨代替物有磷酸钙、硫酸钙及骨水泥等?骨折实现解剖复位后会形成窄腔，主要是因为撞击导致的松质骨压缩，此类空洞可以应用骨代替物进行填充，此外最好在下内侧交锁螺钉处进行骨水泥增强，实现内侧肱骨矩的有效支撑。可注射的骨代替物填充粉碎性骨折或者骨量减少的骨折的空隙能够有效地抵抗压缩力，降低并发症。

Somasundaram等应用锁定钢板联合硫酸钙治疗肱骨近端骨折，并使用高强度缝线固定大结节，术后随访6个月影像学显示硫酸钙被新生骨代替，末次随访时所有患者骨折均愈合且具有良好的上肢功能评分和Constant评分。骨代替具有费用低、容易获取、不会导致供区并发症、可以作为其他成分(如抗生素)的载体及良好的骨引导特性：但是骨代替物可能提供的支撑强度不如骨移植，同时可能有渗出的风险，进而导致其他的并发症。在注射骨水泥之前必须注意对内侧距进行复位不会发生渗漏。如果内侧距过于粉碎无法复位，必须在透视下缓慢注射骨水泥，同时注射针头远离内侧距。

双侧钢板

对于严重的肱骨近端粉碎性骨折，传统的单钢板单独从肱骨外侧不能够实现有效的内侧支撑，进而提供足够的稳定性，导致内翻塌陷和骨不连的发生率较高。因此，双侧钢板建立内侧支撑治疗肱骨近端骨折的理念被提出并开始被应用。目前双侧钢板法主要有2种方式，早期的外侧钢板和前侧钢板的联合应用以及近期的外侧钢板与后侧钢板的联合应用。

(一)外侧钢板和前侧钢板

此手术在全身麻醉下患者取沙滩椅位进行，经胸三角肌入路恢复肱骨近端的解剖复位后，钢板于肱骨外侧固定大结节，注意外侧钢板不要放置太靠近端，以免造成肩峰碰撞，前侧钢板与外侧钢板呈90。放置在肱骨前侧。然而，旋肱前动脉是肱骨头的主要供血动脉，前侧的钢板可能会影响肱骨头血液的供应，造成肱骨头缺血性坏死的几率增加。另外，目前此手术方式主要应用l／3管型板，但是1／3管型板太小，对于严重的粉碎性骨折的把持力远比锁定钢板要小，可能需要与骨移植或者骨缝合术联合应用达到良好的稳定性，锁定钢板的外侧和前侧肱骨近端骨折可能是一个更好的选择。

(二)外侧钢板和后侧钢板

这类手术是最近刚被提出，目前未被广泛应用。胸兰角肌入路切开，恢复解剖复位后，于肱二头肌腱沟外侧放置外侧钢板，与外侧钢板成90。在肱骨后侧放置后侧钢板。Choi等首先提出此类手术方式，并且应用肱骨近端锁定加压钢板置于外侧，移位良好的贴合性将桡骨远端锁定加压钢板置于后侧完成首例手术，无明显并发症。此类手术避免了钢板置于前侧对肱骨头血供的影响，但是经由胸三角肌人路放置后侧钢板需要将患侧手臂内旋90。并充分外展，大大地增加了放置钢板的难度。

(三)肱骨头嵌插

肱骨头嵌插是通过将肱骨干向肱骨头移位，使得肱骨干内侧与肱骨头内侧压紧以消除肱骨干和肱骨头内侧皮质的分离，并尽叮能保证正常的颈干角，从而实现内侧支撑。1项生物力学研究通过建立肱骨近端内侧粉碎性骨折，一组实现骨折内侧嵌插并进行锁定钢板固定，对照组恢复解剖复位进行锁定钢板固定进行循环负荷，发现骨折嵌插组没有出现肱骨头内侧塌陷，而非嵌插组出现5例(83．3％)肱骨头内侧塌陷。当出现肱骨近端内侧粉碎性骨折时，骨折的嵌插可能是一个更好的选择。

骨折的嵌插能够增加锁定钢板固定的稳定性，骨折嵌插联合锁定钢板固定肱骨近端骨折明显优于单独使用锁定钢板。骨折的嵌插与其他实现内侧支撑的方式相比，小需要额外的钢板或者下内定向斜交锁螺钉固定以及骨移植或者骨代替物，可以缩短手术时间，降低手术费用，且减少额外操作造成不必要的损伤。但是骨折处的嵌插会缩短肱骨的长度，改变周围肌群特别是三角肌的力臂等，可能会影响患肢的活动。所以肱骨头的嵌插改变肱骨长度不能超过2CM，否则会严重影响预后。此外，该类手术方式目前并没有相关的临床研究被报道，可能需要进一步的研究与优化。

综上，目前单独一种内侧支撑的方式可能达不到骨折稳定性的要求，可能需要一种内侧支撑方式为主联合其他几种内侧支撑方式同时加强稳定性。

目前，对于肱骨近端骨折的手术方式并没有统一的意见，但是建立内侧支撑减少并发症已经被大部分医生所认可，在进行肱骨近端骨折手术治疗时要注重重建内侧支撑，但是何种建立内侧支撑的方式最佳仍然存在争议，我们可以在现有的基础上针对各种方式的不足，加以改进，同时进行进一步的生物力学和临床试验，寻找更有效的方式。

来源：中华创伤骨科杂志2016年7月第18卷第7期