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眶骨缺损的整复

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论1

眶骨缺损的整复

  眶缘骨质缺损的修复

  骨移植术

  [适应证]

  眶缘骨质缺损。

  [术前准备及麻醉]

  眼部及一侧髂骨常规术前准备。

  眼部手术在局部麻醉下进行。切取髂骨可采用硬膜外麻醉。

  [手术步骤]

  髂骨切取方法:术侧臀部稍垫高。将髂部皮肤向一侧推移,顺髂前上嵴作皮肤切口,分离皮下组织,暴露髂骨嵴(图1)。

图1 图2

  作“├┤”形骨膜切口,用骨膜剥离离子向两侧分离骨膜,暴露所需范围的骨质。先用骨凿垂直劈开两侧髂嵴,然后中央部顺髂嵴劈开骨质,取下内侧的骨片,骨蜡止血(图2)。

  骨片用生理盐水纱布包裹待用。缝合骨膜、皮肤。48小时内放置引流条,局部压迫包扎,敷料外压以沙袋2~3天(图3)。

图3

  眶缘骨移植术

  1.于缺损下方平行眶缘作皮肤切口。向四周充分游离软组织,上方达眶缘(图4)。

图4 图5

  2.于缺损下缘顺眶缘切开骨膜,向上剥离至眶缘,充分暴露缺损区(图5)。

  3.根据缺损范围的形状、大小、深度,可以采用下述方法骨移植:①将髂嵴的游离骨片,进行雕凿,使它的形状、大小、厚度正好与植床密切接触。将加工后的骨移植片放入骨膜下的骨创面内,如有较大的缝隙,可用小碎骨片填补、塞紧,缝合骨膜;②也可将取自髂骨嵴的游离骨片分解成为小块骨折片,于骨质缺损区进行堆砌成形,注意骨片间必须密切接触,缝合骨膜(图6、7)。

图6 图7

  4.将缺损区下方软组织作成移行瓣或易位瓣覆盖术区。切除皮肤瘢痕,采用移行皮瓣或易位皮瓣修复皮肤创面。如眶缘骨移植范围较大,局部应作睑缘缝合。术后加压包扎(图8)。

图8

  [术中注意事项]

  1.较大范围的游离骨片,也可用钢丝或尼龙线与四周眶骨固定。

  2.移植的骨片必须与植床密切接触,否则不易成活,形成死骨。如有较大的缝隙,或进一步加工雕凿,或用小碎骨片堵塞。

  3.如骨质缺损区无骨膜,可利用四周软组织覆盖的方法予以固定。

  [术后处理]

  术后加压包扎,1周后首次换药,术后10天拆除皮肤缝线。继续用弹力绷带包扎2周。有睑缘缝合的,可于术后3个月切开。

  如术后局部表面不平整,可于术后3~6个月重新切开皮肤、软组织,凿平骨质。

  羟基磷灰石修补术

  [适应证]

  同前。

  [术前准备及麻醉]

  同前。

  [手术步骤]

  1.于缺损一侧作切口,切开皮肤、眼轮匝肌,直达眶骨。分离四周软组织,暴露眶骨缺损区。如有骨膜,可于缺损区一侧平行眶缘切开骨膜,剥离骨膜,暴露骨质缺损部位,整修创面(图9)。

图9 图10

  2.根据缺损范围的形状、大小、深度,对块状的羟基磷灰石进行雕凿,用手术刀或锉均可,加工时避免用力过大造成羟基磷灰石碎裂。将加工后的羟基磷灰石块植入骨膜下,缝合骨膜,如无骨膜,可用尼龙线将其固定在缺损周围的骨膜上(图10)。

  将一侧的软组织作成移行瓣覆盖于术区。

  缝合皮肤切口,加压包扎。

  [术中注意事项]

  1.术中羟基磷灰石块必须与植床固定好,可加快血管化,如有缝隙可用手术刀或锉进一步加工,或用小碎块堵塞。

  2.羟基磷灰石表面需要覆盖软组织,有利于血管化。如植入骨膜下,有可能有成骨诱导作用。

  [术后处理]

  术后加压包扎,5天后首次换药,7天拆除皮肤缝线。继续用弹力绷带包扎2周。

  有机玻璃修补术

  [适应证]

  同前。

  [术前准备及麻醉]

  同前。

  [手术步骤]

  有机玻璃植片制作方法:术前认真检查眶骨缺损的范围、大小、深浅、形状等。切取一块稍大的2mm厚的透明有机玻璃板。用蚊式钳夹持后在酒精灯上烤软,立即垫以数层纱布将它紧压于头颅骨的相应眼眶骨缺损部位,时间约15~20秒,取下后用牙钻仔细修整外形,使之与眼眶缺损部位一致,两侧打眼,认真抛光。浸泡于器械液或新洁尔灭溶液内备用,也可以放于福尔马林箱内消毒,但不可于酒精溶液内浸泡消毒。

  有机玻璃修补术

  于眼眶缺损部位下缘平行眶缘切开皮肤、眼轮匝肌,暴露眶骨。向眶缘潜行分离。

  于眼眶缺损部位下缘,平行眶缘切开骨膜,向眶缘剥离,充分暴露眶骨缺损区至四周部分健康骨质。修整眶骨缺损边缘及基底部。

  将有机玻璃放入缺损区,对齐两侧眶缘,将骨膜翻回复位,间断缝合。

  如缺损区无骨膜,可将有机玻璃板与四周骨膜固定缝合。也可用克氏针于有机玻璃板两端相应部位的健康骨质上打孔,用细钢丝穿过拧紧固定,剪断钢丝后其断端切勿竖起,可将它向里弯转(图11)。

图11

  眶骨缺损区下方作一移行的软组织瓣覆盖术区。

  间断缝合皮肤切口。加压包扎。

  [术中注意事项]

  1.有机玻璃板植片,不宜过厚,否则不易加工,一般2mm厚为宜。如术中大小不合适修整骨缺损区,或修改有机玻璃板。弧度有缺陷可在酒精灯上烤软后直接在缺损区加压成形(注意温度不宜太高)。

  2.如有机玻璃植片较大,则中间可打数孔,有利于粘连固定。

  3.有机玻璃植片不要用酒精浸泡消毒。

  [术后处理]

  术后48小时首次换药,后隔日换药,7天拆除皮肤缝线。

  眶底骨折的修复

  [适应证]

  陈旧眶底骨折,眼位下降,眼球上转受限。

  [术前准备及麻醉]

  眼部常规术前准备。

  手术在全身麻醉下进行。

  手术前应向患者及其家属解释,手术仅松解眶底粘连,用一充填物垫于眶底,以期托起眼球,因此外貌有所好转,眼球运动也有所好转,复视可能减轻,但不一定能完全恢复。因为它可能合并有眶内侧壁骨折,眶内容疝入筛窦内,以及眼外肌、神经等损伤。

  [手术步骤]

  眶底骨膜下羟基磷灰石填补术

  1.手术切口有两种选择。①沿眶下缘下方平行下眶缘切开皮肤、眼轮匝肌,暴露下眶缘。②沿睫毛缘下2mm平行下眶缘作切口,于外眦部顺上睑缘弧度向颞下作伸延切口,长1cm。切开皮肤、眼轮匝肌。下睑缘中央作牵引缝线,于眼轮匝肌与睑板间潜行分离,至下眶缘(图12)。

图12 图13

  2.于眶缘下方顺下眶缘切开骨膜,用剥离子沿下眶壁向眶尖方向潜行剥离。切断眶骨膜与眶骨间的粘连,使之成为骨膜下间隙(图13)。

  3.将预先准备好的羟基磷灰石板块小心送入骨膜下间隙内。羟基磷灰石板块大致呈三角形,厚度略小于眼球下移的幅度,三角形板块基底中宽约2cm,深度为2~2.5cm,放入骨膜下间隙时,基底部与下眶缘平齐。立即作两眼对比,如术眼眼球仍比健眼低,可根据相差距离于原植入第二块羟基磷灰石板块。如两眼对比术侧眼球高于健侧,或取出原植入的板块,用手术刀或锉修薄,或于眶缘内压断羟基磷灰石板块予以调整。如术眼眼球与健眼眼球位置大致接近时,上睑凹陷也会明显改善(图14)。

图14 图15

  4.间断缝合骨膜(图15)。

  分层缝合眼轮匝肌与皮肤。压迫包扎。

  [术中注意事项]

  1.消毒铺盖手术巾时,应暴露双眼,以利术中观察对比。

  2.羟基磷灰石板块放入眼眶正下方骨膜下,深度达眼球后壁。

  3.眼球明显内陷的患者,适当加大植入板块的宽度与深度,可以同时改善眼球内陷的程度。

  4.如眶下壁有骨质缺损,植入的羟基磷灰石板块应大于缺损范围。

  [术后处理]

  加压包扎,术后5天首次换药,以后隔日换药,术后10天拆除缝线,仍用弹力绷带包扎2周。

  爆裂性骨折眼球内陷的整复

  [适应证]

  眼球内陷。

  [术前准备及麻醉]

  常规术前准备。

  手术在局部麻醉或全身麻醉下进行。

  术前应向患者解释,手术后将明显改善眼球内陷程度,不一定双眼完全对称,因此,如果患者保存视力,则仍然可能有复视。

  [手术步骤]

  1.颞侧眶缘外3mm,顺眶缘作弧形切口,切开皮肤、眼轮匝肌,暴露颞侧眶缘。颞侧眶缘外,顺眶缘作弧形切口,切开骨膜,用骨膜剥离子向眶尖方向剥离骨膜,使呈一宽大的骨膜下间隙(图16)。

图16 图17

  2.用小块的羟基磷灰石放入颞侧骨膜下间隙,大小约3~5mm,深度相当于眶缘后25mm处,也即球后与眶尖部之间,植入的量以使其眼球突出度与健眼基本对称即可(图17)。

  缝合眶缘骨膜。

  分层缝合眼轮匝肌与皮肤。压迫包扎。

  [术中注意事项]

  1.尽量采用全身麻醉,避免因注入多量局部麻醉药,影响估价植入羟基磷灰石的总量。

  2.羟基磷灰石不宜植入过深,可能压迫眶尖部组织,不仅影响眼球活动,且可影响视力。局部麻醉下手术时,如果患者还保持一定视力,可询问视力有无变化,复视有无变化。全身麻醉下手术,必要时可观察眼底,有无视网膜中央动脉受压现象。

  3.羟基磷灰石也不宜植入过浅,可能骨膜隆起部分将眼球推向对侧,呈眼球向内侧移位现象。

  [术后处理]

  加压包扎。5天后首次换药,后隔日换药,10天后拆除皮肤缝线,继续用弹力绷带压迫包扎2周。



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