NEJM： ICU 中应该使用质子泵抑制剂吗？
2019-01-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读
ICU 的危重病患者处于应激相关胃肠道出血的风险之中，与不良预后有关。为了预防胃肠道出血，常采用预防应激性溃疡的药物，并且指南也推荐用于处于胃肠道出血风险的患者。ICU 中胃肠道出血的危险因素包括机械通气、凝血功能障碍和肝肾功能衰竭。质子泵抑制剂是ICU 中最常用的抑酸药物，是 ICU 中最常用的未被批准的药物（未被 FDA 批准用于预防应激性溃疡）。而且，ICU 中预防性质子泵的证据是有限的。另
ICU 的危重病患者处于应激相关胃肠道出血的风险之中，与不良预后有关。为了预防胃肠道出血，常采用预防应激性溃疡的药物，并且指南也推荐用于处于胃肠道出血风险的患者。ICU 中胃肠道出血的危险因素包括机械通气、凝血功能障碍和肝肾功能衰竭。质子泵抑制剂是ICU 中最常用的抑酸药物，是 ICU 中最常用的未被批准的药物（未被 FDA 批准用于预防应激性溃疡）。而且，ICU 中预防性质子泵的证据是有限的。另外，人们也开始关注这类药物的不良作用，比如梭状芽胞杆菌感染、肺炎和心肌缺血的风险，这些会抵消其疗效。
2018年12月来自丹麦的M. Krag等在 NEJM 上公布了 SUP-ICU 试验结果，目的在于评价处于胃肠道出血风险的 ICU 成人患者预防性使用质子泵抑制剂泮托拉唑的疗效和不良事件。研究者假设泮托拉唑与较低胃肠道出血风险、较高的医院感染和心肌缺血有关（vs 安慰剂）。
该研究为多中心、平行组、盲法的临床试验，由来自丹麦、芬兰、荷兰、挪威、瑞士和英国共33家 ICU 参与。纳入的患者为入住 ICU 的成人急症患者，并且存在胃肠道出血的风险（至少一项临床重要胃肠道出血危险因素包括休克、抗凝治疗、肾脏替代治疗、机械通气预期>24h、肝病、凝血功能障碍或凝血功能障碍病史）。纳入的患者在 ICU 期间每天随机静脉输注40mg 泮托拉唑或安慰剂。主要终点为随机后90天内死亡。
该研究共纳入了3298例患者，其中泮托拉唑组1645例，安慰剂组1653例。3283（99.5%）例患者能够提供主要终点数据。在90天时，泮托拉唑组和安慰剂组死亡人数分别为510例（31.1%）和499例（30.4%）（RR, 1.02; 95% CI, 0.91 to 1.13; P = 0.76）。在 ICU 住院期间，泮托拉唑组和安慰剂组至少发生一项临床重要事件（临床重要胃肠道出血、肺炎、梭状芽胞杆菌感染或心肌缺血）的比例分别为21.9%和22.6%（RR, 0.96; 95% CI, 0.83 to 1.11）。泮托拉唑组2.5%的患者发生了临床重要胃肠道出血，安慰剂组为4.2%。两组90天内感染或严重不良反应患者数以及无生命支持生存天数的比例类似。
最终作者认为对于 ICU 中处于胃肠道出血风险的成人患者，泮托拉唑和安慰剂的90天死亡率以及临床重要事件的数量相似。
译者注：高胃肠道出血风险者是否应该使用质子泵抑制剂呢？这项研究未回答这个问题。
原始出处：
Mette Krag, et al.Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU.N Engl J Med. 2018 Dec 6;379(23):2199-2208. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. Epub 2018 Oct 24.
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