汇总|值得一看的病例报道

【1】NEJM：大型食管裂孔疝-案例报道 

患者为81岁老年女性，以往有脑血管疾病史，因连续呕吐一周到急诊就诊。腹部检查，可听到正常的肠鸣音以及不伴有腹部压痛、反弹痛或肌紧张。考虑何种诊断呢？

胸片结果在心脏后下方可见一个大型空气–液体阴影（图A和图B，箭头），这影像学结果提示为一个大型食管旁疝。CT扫描结果可见心脏后方一个大型的肿块内含有大量空气和液体（图C、D，红色箭头），与胃进入胸腔形成的疝突出形状一致。增厚的胃壁提示胃壁水肿（图D，白色箭头）和十二指肠第一段受压，引起胃扩张。 

食管裂孔疝是指胃局部突起并穿过横隔膜进入胸腔。根据移位的程度产生的症状有所不同，移位的程度较大可以产生阻塞性症状，如该患者就出现了阻塞性症状，并可能增加疝扭转的风险。由于该患者的整体健康状况较差，给予患者保守治疗，通过鼻胃管进行胃内吸引，随后该患者才能开始进食，先饮用透明液体，然后食用软的食物，最后才能食用固体食物。通过这样的治疗该患者呕吐得以解决，出院时已无呕吐症状。

【2】BMJ：老年人因“象牙脊椎”引起的胸背部疼痛-案例报道 

患者为76岁的男性，伴有前列腺癌病史，因中胸背部疼痛逐渐加剧而就诊，胸椎X线片结果如下（图1），影像学结果显示为何？

图1 胸椎X线片

答案：X线平片显示硬化的T6椎体（图2，箭头），这种影像学表现有时被称为“象牙脊椎”。

图2 胸部平片显示硬化的T6椎体（箭头），这种影像学表现有时被称为象牙脊椎。

讨论

在整个椎体中硬化症表现的特别明显，但椎体没有出现膨胀或骨折，而且这是一个孤立的病变。引起这种影像学变化的原因包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤的转移病灶。佩吉特病也应该予以考虑，尽管它通常会导致椎体扩大。由于这名男子有前列腺癌的病史，前列腺癌转移是最有可能的原因。磁共振检查能提供病变特点更详细的信息，并有助于寻找隐匿性脊柱病变。骨扫描检查也应进行，以寻找其他地方的病变。检查结果发现这个病人的肋骨和骨盆也有病变累及。

结局

患者开始雄激素剥夺治疗，但预后较差。

【3】BMJ：你发现这张普通膝关节平片中暗藏的典型标志了吗？-案例报道 

一名健康的23岁足球运动员在左膝盖创伤后几个小时入院。跑步的时候，患者不得不通过转动右脚来保持左脚不动（外旋外翻应力）。患者没有听到也没感觉到爆裂声或咔嚓声，但随后左脚无法承重，并直接出现肿胀和内侧局部疼痛。X线结果如下（图1）。

图1 左膝侧位片 

问题：X片上有什么异常表现，这种表现可能与哪种疾病有关？ 

答案：股骨外侧切迹或沟征（红线）所示，这是提示存在前交叉韧带断裂（图2）。

图2 左膝侧位片出现股骨外侧髁凹陷（红线）。

讨论

侧位平片显示股骨外侧切迹出现过深的异常凹陷（图2）。这种典型的中外侧股骨髁软骨凹陷是因胫骨平台后外侧受到外部强力所致。在文献中对（前交叉韧带断裂）引起的凹陷深度有两种定义，Cobby等人使用1.5毫米作为（判断前交叉韧带断裂）凹陷深度截断值，它比正常值高出了3倍标准差；Warren等人的结论是凹陷深度至少2毫米以上才提示为前交叉韧带撕裂。股骨外侧切迹征与前交叉韧带撕裂之间的相关性只在0%-26%的患者中被发现，这与判断前交叉韧带断裂的凹陷深度所采用的定义、人群和损伤机制有关。根据来自于124例前交叉韧带撕裂患者其中4名（凹陷＞2毫米）患者的影像学结果，Yu等人发现其诊断前交叉韧带完全撕裂的敏感性为3.2%，特异性为100%。Gentili等人通过对89例研究对象（54例前交叉韧带撕裂患者和35例前交叉韧带正常者）进行磁共振检查以凹陷深度>1.5毫米作为诊断标准，研究者发现其诊断前交叉韧带撕裂的敏感性为19%，特异性为100%。在MRI结果中，根据位置和深度，Grimberg等人发现其诊断的敏感性可达49%～66%，特异性可达70%～89%。因此，股骨外侧切迹征的出现提示前交叉韧带撕裂，但无股骨外侧切迹征并不能排除前交叉韧带疾病。MRI结果可证实前交叉韧带的撕裂，并连同半月板后角撕裂，内侧副韧带1级扭伤和股骨外侧髁和胫骨近端广泛的骨髓水肿。

学习点

膝部外伤患者，尤其是当患者描述出现外旋外翻运动时，在膝关节侧位片上应注意寻找股骨外侧切迹征。股骨外侧切迹征往往提示膝关节前外侧旋转不稳定以及需要进行MRI检查来评估软组织损伤程度。 

【4】NEJM：宫内外同时妊娠-案例报道 

患者女性，34岁，既往有阑尾切除病史，近日因急性腹痛45分钟后被送往急诊科。

据了解，该患者最后月经周期是在9周前，而妇科医生通过超声检查确诊其目前怀孕已8周（图A，箭头）。

在本次就诊中，常规体格检查发现，该患者出现低血压，心动过速和明显的右下腹压痛症状。

经阴道超声检查显示右附件包块4cmX4cm大小（图B，箭头）和宫内妊娠（图C，箭头），以及腹腔游离液体（图C，箭头），怀疑宫外孕。

随即医生对其进行紧急腹腔镜手术。

腹腔镜下，可见一个完整的妊娠囊、胚胎和右输卵管破裂（如图D）。由于破裂的输卵管大量出血导致腹腔内大量积血。医生最后对其进行输卵管切除术。

在异位妊娠中，类似于本案例中的宫内外同时妊娠是非常罕见的，发生率在异位妊娠中为1/30000。

该患者在切除右输卵管后，继续宫内妊娠，足月后产下一个健康的女孩。

【5】BMJ：溶栓治疗并发自发性舌血肿——案例报道 

患者男，71岁，静脉阿替普酶和肝素治疗后3小时后，出现言语和吞咽困难。

患者因为肺栓塞引起血流动力学不稳定，所以使用这两种药物治疗，阿替普酶的治疗剂量为10 mg静脉推注，然后90 mg静脉滴注（超过两小时）。

查体发现舌严重肿胀和瘀斑，提示舌血肿。除抗凝/溶栓治疗外，没有发现其他病因。

对患者的气道进行密切监测，最终没有进行干预，患者就自行恢复了。

溶栓治疗过程中大约有5%的患者会出现出血或血肿形成并发症。出血性事件通常限于注射部位，不过临床医生应该意识到，自发性出血还可以发生在其他与注射部位不相关的部位，此外还应注意轻微外伤后的出血风险。

【6】BMJ：85岁女性剧烈腹痛原因是啥？-案例报道 

患者85岁，女性，因腹部僵硬、轻度肿胀伴剧烈腹痛而入院，患者肠鸣音消失。该患者还有房颤和低血压病史。该患者进行腹部CT扫描，其结果显示了啥（图1）？

图1 

 

答案：

CT扫描显示肝内广泛的外周分支状气体，这与门静脉气体的诊断一致，该病例继发于小肠缺血。

 

讨论

非增强CT扫描（图2）显示肝门静脉系统（P）内广泛的外周分布着分支状气体，这就被称为门静脉气体或肝门静脉气体。CT扫描也显示肝脏和脾脏周围存在液体（F），也可以看到放置在胃中的鼻饲管。

 

图2 腹部CT显示存在于肝门脉系统的气体。图像还显示肝脏、脾脏周围的液体，以及在胃中的鼻饲管。

 

门静脉气体的主要原因是缺血和脓毒症。该病例小肠缺血得到了证实。门静脉气体很少由其他病因引起，如全肠道扩张或炎症性肠病。

 

目前，门静脉气体形成的机制还没有完全理解。器官内气体形式可能是腔内气体通过结肠壁进入器官和静脉内微生物产生的气体二者相结合，肠壁的改变被认为可易化这一过程。

 

当肝内可见气体，应注意与胆管积气（气体位于胆道系统内）作鉴别诊断。胆管积气往往发生在经内镜逆行胰胆管造影术后，或在Oddi的括约肌功能不全。这是区分胆管积气和门静脉积气的重要指标，因为它们有着不同的原因。放射科医生通过气体位于肝脏中央还是外周来鉴别者两种疾病。在胆管积气中，气体位于中央因为被流动的胆汁推向肝脏中央。相反，门静脉积气可被血流推向外周。除了气体的分布不同，临床病史和继发性CT检查结果，如肠缺血、败血症或脓肿，有助于作出正确的诊断。

 

最后，该患者不适合手术治疗。

【7】BMJ：患者头部和颈部都肿胀，这是怎么了？-案例报道 

50岁男子因面部、手臂和上胸部肿胀和静脉曲张在急诊就诊，并出现渐进性呼吸困难。胸片显示纵隔扩大。CT扫描结果显示了什么（图1）？

图1 胸部对比CT 

答案： CT扫描结果显示引起奇静脉压迫、上腔静脉阻塞和双侧胸腔积液的为气管肿瘤（图2）。

图2 双侧胸腔积液和肿瘤环绕的气管（T）、受压的奇静脉（A）和阻塞的上腔静脉。在胸壁侧支血管（C）可见对比增强 

讨论：CT扫描证实双侧胸腔积液和肿瘤环绕和浸润气管（T）。肿瘤压迫奇静脉（A）并直接侵犯上腔静脉（S），而且上腔静脉有血栓形成，导致上腔静脉阻塞综合征。在胸壁侧支血管（C）可见额外的对比增强，这是一个非特异性的辅助标志。活检证实该肿瘤为一种低分化腺癌，起源于肺脏。上腔静脉阻塞的急性处理可考虑使用类固醇并紧急转诊到当地的急性肿瘤服务中心。