看似简单的化验结果，隐藏致命密码
2017-08-09 孟新科 医师在线
血常规和普通生化检查是医生最常开的化验检查，但结果出来后，很多人却不太在意对其仔细的研读，只是简单看一下主要结果是否在正常范围；当结果数值出现异常情况时，也没有及时请专科医师会诊协助解读，而是自己凭感觉判断或者对某些异常结果“视而不见”。殊不知，这种处理检查单的方式轻则延误诊断，重则误诊、误治，甚至还可能因为患者的死亡原因不清而导致医疗纠纷。
血常规和普通生化检查是医生最常开的化验检查，但结果出来后，很多人却不太在意对其仔细的研读，只是简单看一下主要结果是否在正常范围；当结果数值出现异常情况时，也没有及时请专科医师会诊协助解读，而是自己凭感觉判断或者对某些异常结果“视而不见”。殊不知，这种处理检查单的方式轻则延误诊断，重则误诊、误治，甚至还可能因为患者的死亡原因不清而导致医疗纠纷。
病例1
未重视血常规异常终酿悲剧
患者，男，16岁，因“胸闷、气促半天”到某医院急诊。到急诊科时已有血氧饱和度明显下降、血压低靠升压药物维持。此前20天患者曾有发热到附近诊所看病，查血常规白细胞1.3×109/L，血红蛋白93g/L，血小板总数243×109/L。经过对症治疗3天，热退，无其他不适，未进一步诊治。本次入院前1天，患者已有乏力不适，未引起重视。入院前半天，出现明显胸闷、气促，才被家人送到急诊科就诊。
急诊科查血常规：白细胞8.6×109/L，血红蛋白76g/L，血小板总数24×109/L，中性粒细胞比例10%，单核细胞比例15%，其他细胞比例75%。血小板压积2～5ug/L，C反应蛋白68g/L。
急诊以“脓毒症休克”收入ICU，行床旁X线胸片发现左侧中下肺有大片渗出病灶，即诊断为“重症肺炎、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。入ICU后即予气管插管、呼吸机辅助通气，积极扩容，超大剂量血管活性药物升压、连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗。
医生对这个患者治疗了近20个小时，措施不可谓不积极，但效果很差，眼看患者血压一步步降低，血氧饱和度持续下降，已处于临终状态。家属找到我，希望我去会诊，看能否有最后的希望。接到电话后，我立即驱车前往该医院ICU病房，听取值班医师汇报完病情，然后查看了患者，其实已经可以判断患者活下去的希望极其渺茫。
看完患者，再看化验检查，发现患者的胸片表现根本不能用重症肺炎、ARDS来解释其呼吸衰竭，也就是说，患者最初就诊的时候其呼吸衰竭不是心肺情况导致的，而可能是全身疾病所致。
再仔细看其化验单，血常规三系有异常。既往健康的16岁男孩，没有外伤出血、没有痔疮、也没有消化道出血，却有严重的贫血，而且白细胞分类明显异常。患者肝肾功能入院时都很好，不像中毒性疾病所致。我当即判断该患者可能存在严重的血液系统恶性肿瘤，建议骨髓穿刺检查。可该医院却没有专门的血液科，不能做骨髓穿刺。我便电话联系本院急诊科主任，拜托其带着相关工具来给这个孩子做骨穿。
当我们血液科主任刚到病房，患者已经心跳骤停，正进行心肺复苏。我们立即边复苏，边进行骨髓穿刺加活检。第二天结果出来，是一个M3型的急性白血病。此类白血病病情进展如此迅速，可能是急性肺栓塞或是肿瘤肺部浸润导致的急性肺损伤、ARDS，也可能是肿瘤产生的大量乳酸，导致的急性严重的酸中毒。
要是在20天前患者第一次就诊时，医生开具血常规化验检查后能仔细阅读其化验检查单，对不能解释的贫血及白细胞降低进行认真思考和分析，或建议患者到血液专科就诊，也许患者就能得到及时的诊断和治疗，因为M3型急性白血病是可以治愈的。
要是患者第二次到急诊诊治时，医生能发现其血液系统存在的严重问题，第一时间将患者从急诊直接转到有能力救治的医院抢救，或许患者也能得到及时诊断，能及时纠正酸中毒，接受化疗、抗凝等治疗，虽不能说一定能挽救患者的生命，但也不是一点机会都没有。
病例2
读血电解质结果寻因终解惑
患者，男，21岁，刚退伍不到3个月。因“被家人发现意识不清半小时”急诊入我院。据患者家属交代病情，患者3个月前退伍后一直住在其姑姑家，没有工作。入院前当天早上，其姑姑上班前，患者述自己乏力，胸闷不适。姑姑并没在意，只是嘱其在家休息。及至中午其姑姑回家时，发现患者躺在床上意识不清，立即叫救护车送本院急诊。
患者到急诊科时，生命体征极不稳定，血压230/140mmHg，心率140次/分，叹息样呼吸，氧饱和度76%，心电监护发现心电活动情况不稳定，有频发多源室早，也有多源房早，变化不定。患者非常肥胖，1.70米的个子，体重超过180斤，颈短脖子粗，属于一个困难插管的患者。
急诊医生初步判断患者为脑血管意外，正在那里犹豫不决，不知道是先气管插管保护气道，还是先去做头颅CT，正好我路过抢救室，值班医生立即抓住我，让我看看。
听完患者家属的病情介绍，我立即告诉医生，该患者高度怀疑严重的低钾血症，马上抽血查血常规、电解质及其他生化检查，同时给患者无创通气改善通气，建立深静脉微量泵快速静脉输注较高浓度的氯化钾。半小时后结果出来，患者血钾1.2mmol/L，血钠161mmol/L，血氯115mmol/L。继续治疗半小时，患者心电活动明显稳定，心率降至100次/分，患者呼吸平稳，氧饱和度升至96%，意识也逐渐清醒。接下来将患者收入ICU进一步治疗。
这时，值班医生问我了，究竟是什么原因导致患者低血钾，基础疾病是什么？
我指着患者的电解质化验单告诉他，患者严重低钾、高钠高氯血症，提示严重的肾小管酸中毒可能性极大。患者这么年轻，没有其他病史，需要考虑药物中毒所致。当患者意识清楚以后，我们进一步询问病史，答案出来了。
原来，患者退伍回家后一直无事，不小心结交一些不良朋友，唆使其大量饮用“XX止咳露”（复方磷酸可待因口服溶液），患者每天饮用至少3瓶以上。该药含有一定剂量的可卡因，长期大剂量服用可导致急性肾小管酸中毒。后来患者转到肾内科进行肾活检，证实了我们的临床判断。
如果我们仅仅看到这个患者的低钾血症，并进行对症治疗，患者也可以好转。但若没注意到其高钠高氯血症，并进一步寻找病因，也可能这次对症治疗好，下次患者还会犯病，甚至更加严重。
小结
化验结果是诊治的依据
这两个病例的诊治过程都非常富有戏剧性，对年轻医生具有极大的启发教育意义。提醒每个初诊医生，不要忽略我们最常用的一些化验检查单中的细节项目。遇到异常情况，一定要仔细分析原因，不要认为其看似与本次发病无关或不危及生命安全就轻易放过。
有些简单的化验结果，可能隐含着重要的基础疾病诊断信息。注意到这些隐藏的信息，可能有机会在第一时间得出正确的诊断方向，做到真正的对因治疗，起到药到病除的奇效。否则，就会延误诊断，甚至危及患者生命。既不利于患者诊治，危及其生命安全，一旦患者死亡后病因不能得到合理解释，也易诱发医疗纠纷，给医生自己带来极大风险。
如果发现化验单的异常情况自己不能做出合理解释，最好请上级医师指点，或者请有经验的相关专科医师会诊，协助诊治。切不可对存在异常的化验单“视而不见”。
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#化验#
28
仔细认真研读化验报告很重要啊！
53
学习学习
48
谢谢分享。
54
学习谢谢分享
57
感谢分享，受益匪浅
55