加载中........
×

气管内肿瘤切除气管重建术4例麻醉处理

2019-12-2 作者:王珍 罗爱林 李世勇   来源:麻醉安全与质控 我要评论0

气管内肿瘤会导致气管直径变窄,引起气管狭窄,患者多因呼吸困难进行性加重就诊,大多数患者有刺激性咳嗽,呼吸困难等症状,查体多呈端坐位,三凹征。麻醉医生应根据气管内肿瘤的部位(与声门、隆突的距离;肿瘤位于声门上、声门下、气管中、下段、隆突等)、形状、大小、气道阻塞程度以及手术方法,选择并制定合适的麻醉诱导及维持方案。如果常规麻醉诱导,极有可能导致急性呼吸窘迫、气道完全梗阻,导致严重低氧血症甚至呼吸心搏骤停等意外发生。
 
如何做好气管内肿瘤切除手术的麻醉?首先应加强并重视术前访视,详细了解患者病情,制定详细完善的麻醉方案,并做好各种预案;其次与外科医生密切沟通和合作,有利于提高麻醉的安全性。总之,气管肿瘤切除术麻醉的关键在于如何确保患者良好的通气和氧合,在维持血流动力学稳定的前提下保证气管手术顺利进行,这对麻醉医生提出了挑战。现分析总结同济医院麻醉科接诊的4例气管内肿瘤切除术患者的麻醉处理方案,探讨如何优化气管内肿瘤切除与气道重建术的麻醉管理
 
1.患者资料
 
病例1:患者,男,52岁,身高172 cm,体质量62kg。患者半年前无明显诱因出现呼吸困难,于当地医院经抗感染治疗无效,呼吸困难进行性加重13d入院。查体:神志清楚,精神好,气管居中,平静呼吸时可闻及哮鸣音。喉部CT提示:左侧声带下区至气管水平左侧缘软组织肿块,管腔变窄,考虑肿瘤性病变(图1)。纤维支气管镜:气管内肿瘤起自声门下方,下极达胸骨上窝。初步诊断:气管肿块。


图1 气管颈段(左侧声带下区至气管水平)肿瘤
 
病例2:患者,女,58岁,身高165 cm,体质量53kg。患者3月前无明显诱因下出现呼吸困难,进行性加重伴刺激性咳嗽1月入院。查体:精神差,表情焦虑,呼吸急促,喘鸣,呼吸困难伴三凹征。患者被动体位,呼吸浅快。头颈部+胸部CT提示:环状软骨下方C7-T1水平主支气管管壁处可见大小约20.0mm×15.0mm的软组织密度影,部分凸向管腔,致颈部气管狭窄(图2)。初步诊断:气管肿瘤。


图2 气管中段(环状软骨下方C7-T1椎体水平)肿瘤
 
病例3:患者,女,47岁,身高158 cm,体质量50kg。患者2年前无明显诱因干咳,于当地医院对症(具体不详)处理,干咳反复发作,未予重视。2月前患者出现活动后气喘,呼吸困难。查体:患者精神可,气管居中,T3椎体对应体表处可闻及支气管呼吸音。胸部CT提示:T3椎体水平支气管管腔狭窄伴软组织密度影(图3)。初步诊断:气管下段肿瘤。


图3 气管下段(T3椎体水平)肿瘤
 
病例4:患者,男,49岁,身高170 cm,体质量54kg。患者因间断咳嗽、胸闷、呼吸困难半年入院、自诉活动后憋喘。查体:听诊双肺呼吸音减弱。胸部CT提示:主支气管内占位(气管分叉处),阻塞程度达90%(图4)。纤维支气管镜:气管下段近隆突新生物,管腔大部分狭窄,大部分阻塞。初步诊断:气管下段近隆突处肿瘤。


图4 气管下段近隆突处(主支气管近分叉处)肿瘤
 
2.麻醉及手术
 
2.1麻醉前准备通气预案:
 
(1)病例1,选择在适宜镇静镇痛的情况下,局麻下气管切开建立外科气道,再诱导;病例2-4,每位患者诱导时均行通气试验,若通气困难可唤醒患者;(2)准备硬质气管镜扩张气管,纤维支气管镜确定气管导管位置;(3)准备全套各型号气管导管,环甲膜穿刺包和喉罩(3、4号);(4)手术医生备紧急气切包;(5)体外膜肺氧合(ECMO);(6)心肺转流术(股股转流-体外循环);(7)备高频通气呼吸机通气。四位患者手术前禁食8h,禁饮6h均不给予术前用药。
 
入手术室后患者上身抬高30°-45°,若呼吸困难无法平卧者取其缓解体位。予以心电图(ECG)、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测。快速建立静脉通道并输注37℃复方氯化钠注射液500mL,入室后给予长托宁0.01mg/kg,以抑制唾液腺和气道腺体分泌。面罩给氧,局麻下行左侧桡动脉穿刺置管并测压,使SpO2维持在92%及以上;插管前给予6L/min面罩吸氧去氮增加氧储备。
 
2.2麻醉诱导
 
病例1,属于颈段气管肿瘤,肿瘤位于左侧声带下区。术前和手术医生充分沟通,选择局麻下气管切开建立外科气道,再进行诱导的麻醉方案。手术医生建立外科气道后置入直径7.0mm气管导管,利用听诊器及PETCO2监测调整导管位置,然后给予舒芬太尼0.4μg/kg,丙泊酚2mg/kg,罗库溴铵0.5mg/kg,接呼吸机行机械通气。
 
病例2,属于气管中段肿瘤,诱导时给予丙泊酚2.5mg/kg,待患者意识消失后行面罩通气试验,通气良好,给予舒芬太尼0.3μg/kg,七氟醚8%面罩吸入3min,然后置入3号喉罩(LMA)。
 
病例3,属于气管下段(胸段)肿瘤,诱导时给予丙泊酚2mg/kg,待患者意识完全消失后,行面罩通气试验,通气良好,给予舒芬太尼0.4μg/kg,罗库溴铵0.5mg/kg[肌肉松弛药优先选择罗库溴铵,因为有布瑞亭(同济医院麻醉科常备)的拮抗保驾,使其成为适宜的选择],在纤维支气管镜引导下经口插入气管导管,导管尖端位于肿瘤上方约1 cm处(深度18 cm)。行小潮气量高频率机械通气,以免高压冲击致肿瘤脱落而阻塞气道。
 
病例4,属于气管下段近隆突处肿瘤,主支气管内阻塞程度达90%,选择充分表麻后经纤维支气管镜引导的清醒气管插管,导管尖端位于肿瘤上方约1 cm处(深度21 cm),插管过程平稳,患者有轻微呛咳反应。插管完成后,给予舒芬太尼0.4μg/kg,丙泊酚2mg/kg,确定无通气障碍后,给予罗库溴铵0.5mg/kg(备罗库溴铵的拮抗药布瑞亭),接呼吸机行小潮气量高频率机械通气。
 
2.3麻醉维持
 
七氟醚1.5%,丙泊酚+瑞芬太尼+盐酸右美托咪定持续泵注,根据手术操作及应激反应调节泵注速度,根据手术需要间断追加罗库溴铵;行小潮气量(4~7mL/kg)高频率(14~22次/min)机械通气;将吸入氧浓度控制在60%~80%,尽量避免纯氧通气,纯氧通气使肺内气体容易吸收,造成小气道早期闭合和远端的肺泡萎陷,引起残气量减少,可能导致肺不张的发生;将PETCO2控制在35~50mmHg,将气道压力控制在13~20 cmH2O,以防止肺泡过度膨胀,同时避免因气道压的上升导致肿瘤出血、组织脱落堵塞远端气道。
 
2.4麻醉医生与手术医生合作策略
 
病例2,手术医生术中切开肿瘤远端气管后,麻醉医生将7.0mm无菌弹簧气管导管递给术者,从气管造口处插入气管导管,利用听诊器及PETCO2监测确定导管位置,充分吸引后,衔接延长管,同时给予罗库溴铵0.4mg/kg,连接麻醉机行机械通气。
 
病例1-2,患者取仰卧,双肩垫高,颈前正中纵行切口,手术医生切除气管肿瘤和周围软组织后,利用血管线行气管切缘近端和远端端端吻合。病例3,气管下段肿瘤,麻醉完成后,患者取左侧卧位,行右胸后外侧切口,经第5肋进胸,距气管肿瘤下缘0.5 cm处离断下端气管,距气管肿瘤上缘0.5 cm处离断上端气管,充分游离上下端气管,行对端吻合。
 
病例1-3,气管吻合完毕后,利用纤维支气管镜引导经口插入气管导管至吻合口上方,拔出气管造口处导管,在纤维支气管镜引导下越过吻合口,待手术医生缝合气管前壁后,再将气管导管退至吻合口上方。
 
病例4,下段近隆突处肿瘤,患者取左侧卧位,行右胸后外侧切口,经第5肋进胸,术中借助纤维支气管镜探查,肿瘤位于隆突上1 cm至隆突上4 cm处,手术医生切开肿瘤远端气管后,麻醉医生将6.0mm和5.5mm无菌弹簧气管导管递给手术医生,手术医生将其分别置入左侧和右侧主支气管,充分吸引后,使用双腔气管导管接头进行连接,组成自制的双腔气管导管,用于台上双肺通气。
 
手术医生切除肿瘤后,行端端吻合气管重建术,利用纤维支气管镜引导经口插入气管导管至吻合口上方,拔出气管造口处导管,利用纤维支气管镜将气管导管引导至左主支气管,行左肺通气,待手术医生缝合气管前壁后,再将气管导管退至吻合口上方。以上4例患者术中均监测动脉血血气指标(表1、2),根据血气结果调整通气参数、氧流量和浓度;手术医生缝合气管前壁后,使用纤维支气管镜再次检查气管导管位置,让其位于吻合口上方,同时试水检查是否漏气(手术切口倒入温盐水,以20~30 cmH2O的气道压测试吻合口有无漏气);检查完毕后,以15~25 cmH2O的压力手控呼吸机膨肺,使萎陷的肺组织重新膨胀。四例患者术后带气管导管转入重症监护病房(ICU),术后第2天待患者完全清醒后拔除气管导管(做好充分预镇痛,保持良好耐管性,减少气管导管的应激反应)。
 
表1 病例1-3的3例患者血气分析结果



表2 病例4患者血气分析结果


 
3.结果
 
四位患者在麻醉诱导期间生命体征均较平稳,术后第2天患者均完全清醒,拔除气管导管,经过10d左右治疗,均顺利康复出院。
 
4.讨论
 
原发性气管内肿瘤比较少见,对临床外科医生来说是一项挑战,气管重建术是治疗原发性气管内肿瘤最终疗法。气管内肿瘤一般会导致气管管腔变窄,引起不同程度的通气障碍。对于麻醉医生来说,气管肿瘤切除并气管重建术麻醉的重点和难点在于气道管理,其关键是选择何种麻醉诱导气管插管方法和肺通气策略来维护术中呼吸道的通畅,一方面需要解除患者气道梗阻,确保良好的通气,另一方面还需要减少对外科医生的干扰,并且要保证气管离断期间足够的氧气及通气支持。通过文献学习及结合科室案例,总结如下。
 
4.1麻醉方案
 
制定此类患者必须重视术前访视,查看患者的胸片,CT片,充分了解肿瘤的位置、大小,气管狭窄处管腔的大小及部位,肿瘤的血供与出血倾向及患者心肺功能的储备等情况;若无有创操作禁忌,术前常规行纤维支气管镜检查,充分评估肿瘤上端距离、声门、肿瘤下端距离、隆突的距离等。术前充分与手术医生进行沟通,要求所有患者均行支气管舒张试验,讨论手术流程与方案,制定合理有效有序的麻醉方案。诱导前给予适量镇静(一定要在有监测的情况下谨慎使用)和抑制呼吸道腺体分泌的药物。
 
4.2加强术中监测,加强管理
 
气管内肿瘤切除手术中,必须持续监测ECG、有创血压、SpO2及PETCO2。在气道重建过程中,通气方案和正常患者存在差异,同时由于手术医生的操作,可导致气管导管牵拉及压迫,在此期间,需要间断作血气分析,以便及时反映呼吸道通畅情况,防止缺氧和CO2潴留,及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
 
4.3插管及通气方式的选择
 
以往为了避免使用肌肉松弛药后导致气道完全阻塞,多采用咽喉部和气管内表面麻醉后行纤支镜引导的清醒气管插管;目前布瑞亭可以精准拮抗罗库溴铵,达到快速逆转的效果,使罗库溴铵成为此类手术首选。
 
结合我院麻醉经验,总结如下:(1)对于声门下气管肿瘤,气管插管可能导致肿瘤脱落,为避免紧急危险气道和高危气管切开术的发生,目前多采用在患者气管切开前,提前10min给予右美托咪定0.15μg/(kg·min)持续泵注,超声引导下行左、右侧颈浅丛神经阻滞,每侧注射0.375%罗哌卡因10mL,待阻滞完善后手术医生行气管切开建立外科气道,插管后快速诱导;(2)对肿瘤位于气管上段的患者,口腔插管可能触及肿瘤,首先选择静脉麻醉(不使用肌肉松弛药),置入合适型号喉罩,手术医生在肿瘤下方行纵行切口,气管切开后置入气管导管;(3)对肿瘤位于气管下段者,采用常规全麻诱导,然后行纤支镜引导气管插管,将导管置于肿瘤上方1 cm处;(4)针对有典型呼吸困难,主气管内阻塞程度≥90%的中下段气管肿瘤患者,利用1%丁卡因咽喉处喷雾+2%利多卡因经喉麻管声门处喷雾+环甲膜穿刺注射2%利多卡因2mL,经纤维支气管镜引导的清醒气管插管;(5)如果在诱导期间出现危急情况,可以考虑选择较细的气管导管强行推进从而越过肿瘤,保证通气;或者先将气管导管置于肿瘤上方,再经气管导管将细塑料管(吸痰管等)插越肿瘤部位,接高频通气呼吸机通气;(6)对于气管内肿瘤造成气道接近完全狭窄的患者,可利用体外膜肺氧合(ECMO)辅助无呼吸的全身麻醉方式行气管肿瘤切除术;(7)对于气管内肿瘤造成气道狭窄近乎完全狭窄的患者,因病情危重,不允许施行以上插管方法而进行常规的麻醉和手术,可采用心肺转流术。
 
4.4术后ICU病房管理
 
患者带气管导管回病房前需重新利用纤维支气管镜检查气管导管位置,确保气管导管的套囊不在气管吻合口水平,避免气道正压和套囊压力的作用导致吻合口裂开,亦可减少因套囊压迫造成气管血供障碍的风险。术后患者行被动的颈屈曲体位,借此以减轻吻合口的张力;长时间的机械通气会影响气管吻合口愈合,故建议尽早拔除气管导管;ICU医生应时刻关注患者生命体征、有无呛咳和躁动;根据对气管导管的耐管情况适时调整镇静药物(盐酸右美托咪定或得普利麻)的使用剂量,达到清醒镇静的效果;对于此类患者,必须严格掌握拔管指征:患者意识清醒,配合度良好,通气满意、肌张力恢复,纤维支气管镜检查吻合口无出血、无瘘、无凝血块,彻底清除呼吸道分泌物后方可拔除气管导管。拔管后给予氧气吸入和雾化治疗,常规在纤维支气管镜引导下进行吸痰,保持吻合口通畅,避免CO2蓄积,防止肺部感染等并发症的发生,直至患者康复出院。
 
原始出处:

王珍,罗爱林,李世勇,郑红波.气管内肿瘤切除气管重建术4例麻醉处理[J].麻醉安全与质控,2018(06):326-330.



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话