根管导板技术辅助冠修复后磨牙的根管治疗
2019-10-08 林捷 林珍香 郑志强 实用口腔医学杂志
选择冠修复后需要牙髓治疗的复杂根管患者1例。患者，女性，63岁，汉族。主诉右上后牙疼痛2周就诊。患者右上后牙因“蛀牙”2个月前在外院行“假牙修复”，2周前右上后牙间断自发痛，未治疗，现疼痛加重。检查：17牙全瓷冠修复，叩痛（++），松动I度，修复体边缘密合，形态大小未见明显异常。X线片示牙周膜增宽影像，根管内未见高密度影像，根尖区可见一边界不清的小范围骨质破坏低密度影。临床诊断17牙根尖周炎。治疗
根管治疗是治疗牙髓和根尖周病变的常规方法。随着CBCT和三维打印导板技术的发展，已经可以提供高清的三维可视化数据和精确的导板导航技术。但目前这些新技术多用于种植和外科领域，在根管治疗领域还未得到有效的运用。根管导板在CBCT数据和口内模型数据的基础上对根管治疗进行数字化术前诊断设计，并利用三维打印技术制作定向导板辅助根管治疗，有利于指导临床医师精准定位根管口。本研究使用根管导板对带冠部修复体的上颌第二磨牙进行根管治疗，评价治疗效果并对该技术进行探讨。
1.患者情况和治疗计划
选择冠修复后需要牙髓治疗的复杂根管患者1例。患者，女性，63岁，汉族。主诉右上后牙疼痛2周就诊。患者右上后牙因“蛀牙”2个月前在外院行“假牙修复”，2周前右上后牙间断自发痛，未治疗，现疼痛加重。检查：17牙全瓷冠修复，叩痛（++），松动I度，修复体边缘密合，形态大小未见明显异常。X线片示牙周膜增宽影像，根管内未见高密度影像，根尖区可见一边界不清的小范围骨质破坏低密度影。临床诊断17牙根尖周炎。治疗计划如下：拟最小限度破坏17牙冠修复体进行根管治疗。患者初诊拍开口位CBCT并制取印模，模型扫描并数字化。
将CBCT数据与扫描数据配准整合，软件分析、模拟设计及输出预留孔的STL数据。制作三维导板，并在导板指引下行开髓、根管预备后根管充填。根管导板制作需1d，患者就诊次数增加1次。本研究内容经福建医科大学附属口腔医院伦理学委员会批准，患者知情同意。
2.治疗
2.1建立三维牙体硬组织和根管模型
使用CBCT（NewTom，Verona，意大利）对该患者上颌牙进行扫描，拍摄时要求患者小张口以确保上下颌的牙齿牙合面分开。CBCT扫描电压90kV，扫描电流4.00mA，曝光时间9.0s，初始轴层厚0.125mm，共得到403幅二维扫描断层图像。利用CBCT机自带的3D软件（NNT版本5.6，Verona）将数据以DICOM格式保存。其次，将DICOM格式数据导入医学图象处理软件（Mimics10.0，Materialise，比利时）进行处理。
建立包含牙釉质，牙本质和部分牙槽骨的三维牙体硬组织和根管形态模型（图1A），17、25、26、27牙为氧化锆全瓷修复体，因此CBCT重建冠部解剖结构不清晰。CBCT图像显示根尖周炎征象（图1B）。该患牙有颊腭双根，测量长度从牙合面到颊根根尖16.5mm，到腭根根尖16.7mm，根管弯曲度很小，因此可认为该值与工作长度相当。从牙合面到颊根根管口直线距离为6.3mm，到腭根根管口距离为6.5mm。
2.2三维数字化模型的设计、打印和根管导板制作
制取上颌印模，使用三维扫描仪（3 Shape D750 optical scanner，3Shape，丹麦）扫描模型并数字化，导出STL文件，并使用逆向工程软件（Geomagic Studio 10，Geomagic，美国）将上颌数字化模型进行编辑，添加底座，以方便后期开髓孔的设计和打印。将编辑后的上颌数字化模型导入Mimics10.0中，与CBCT数据配准整合（图1C）。通过Mimics10.0软件模拟开髓（图1D），并运用布尔运算得到直径1.7mm的颊腭根两个开髓孔的位置和方向，分别输出带预留孔的STL数据。
图1 三维打印数字化根管导板的设计
然后使用3D打印机（Replicator+，MakerBot，美国）对两个带预留孔的STL数据进行三维数字化模型打印制作（图2A），打印材料使用聚乳酸（Polylactic acid，以下称PLA）（True White PLA Large Spool，Maker-Bot，美国），打印半口模型的时间约1.5小时。使用热塑片（Luxa Form，DMG，德国）与自制钴铬合金导向套筒制作颊根导板和腭根导板（图2B）。导向套筒外径3.5mm，内径1.7mm，长度8mm。开髓钻头为长柄裂钻（FG701SURG；Primadental，英国），总长度为25mm，工作长度为17mm，直径为1.6mm。
2.3根管导板引导下开髓及根管治疗
将腭根导板固定在17牙并对其就位进行检查。在氧化锆冠表面准确标记开髓孔的位置和大小，使用金刚砂车针和高速手机将表面氧化锆层磨除直径约1.7mm小孔，暴露牙本质。使用高速手机和长柄裂钻在导板指引下开髓（图2C），并引导10#不锈钢K锉（Mani，Tochigi，日本）直线进入髓腔约7.0mm到达根管口（图2D），结合根管长度测量仪（Raypex6，VDW，德国）测量工作长度16.5mm，并手用器械预备到15号不锈钢K锉。同样方法使用颊根导板找到颊侧根管，工作长度16.5mm。
图2 三维打印数字化根管导板的临床应用
术后碘仿氢氧化钙糊剂封药1周后复诊，17牙叩痛（±），不松动。颊腭根管均使用根管马达和镍钛旋转器械（Mtwo，VDW，德国）预备根管到#25/0.06。预备过程中使用EDTA凝胶润滑，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，超声根管荡洗。碘仿氢氧化钙糊剂封药1周后，17牙临床症状消失，叩痛（－），不松动，牙龈无红肿瘘管。牙胶尖加树脂类根管充填糊剂（AHplus，Dentsply，德国）热牙胶垂直加压充填颊腭根管。使用通用型粘接剂（Scotch bond universal adhesive，3MESPE，美国）处理牙体及氧化锆粘接面后，A3色复合树脂（FiltekZ350，3MESPE）充填冠部开髓孔（图3）。
图3 复合树脂充填2个开髓孔及根管充填后X线片
3.讨论
临床工作中常会遇到有冠部修复体而需进行根管治疗的患牙。冠部修复体会造成髓腔进入困难、根管方向难以确定和根管通路不畅等，给治疗带来障碍。修复体还可能掩盖天然牙冠的解剖外形，如扭转、倾斜、伸长，增加侧穿、底穿等治疗风险，这种情况被归类在根管治疗的较高难度级别。因此进行根管治疗前通常需要拆除原有冠部修复体，待治疗完成后再重新修复。根管口和根管方向的精准定位一直是复杂根管治疗的难点，本研究介绍了一种根管治疗的新思路。三维打印数字化技术可辅助术前模拟，并通过导板技术将设计信息应用到根管治疗过程中，有精准、微创、快速的特点。
Krastl等和封琼等报告导板技术在前牙钙化根管中的应用，Van等，Zubizarreta等报告了导板技术在前牙复杂根管治疗的应用，不拆除冠部修复体的磨牙区根管导板技术还未见报告。通过术前模拟可精确测量到达根管口距离和根管工作长度等有用数据，全面了解根管数量和位置，减少侧穿、底穿等风险。根管导板技术的适应证主要有带冠部修复体而需根管治疗的患牙、钙化根管、微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE）等难度较高的根管治疗。根管定位的准确性有3个主要影响因素：
①三维扫描、三维打印技术的精确度是保证导板准确性的基础；目前三维打印的精确度已经达到微米级别，可满足导板需求；
②根管导板应采用牙体或固定修复体支持形式，精确度和导板与支持结构的密合程度有关；Schneider等的Meta分析表明，种植导板引导的种植牙颈部和根尖端平均偏差值分别为1.07mm和1.63mm。由于种植导板部分采用软组织或骨支持，一定程度上降低了其精确性。
对于根管导板而言，精确度要求似乎较种植导板高；Zehnder等报告了前牙根管导板体外研究的精确度数据，在导板入口平均偏差值为0.16～0.21mm，根尖端平均偏差值为0.17～0.47mm，平均角度偏差为1.81°，其临床应用的数据有待进一步研究；但就冠部戴修复体的根管导板而言，引导到根管口的深度较种植来的短（本例中6～7mm），且到达根管口后，可以使用K锉对根管口进行无创的反复试探，这些因素一定程度上降低了根管导板对精确度的要求；
③扫描数字化模型与CBCT模型的配准程度；口内天然牙冠的数量、分布，以及修复体数量和材质均影响配准精确性。关于是否拆除冠部修复体再进行根管治疗在临床上常有争议。
本例患牙为单冠，拆除后对患者影响较小。如果是固定桥或者多颗连冠，拆除后口内大量修复体均需重新制作的病例，更倾向于不拆冠的治疗。但在治疗前要充分评估患牙本身情况（如是否有继发龋，是否折裂，牙周情况等），修复体情况（是否松动，边缘密合性）以及于口腔内其他修复体的关系等，再决定是否采取根管导板治疗。采取根管导板治疗会增加根管治疗成本，拍摄CBCT会增加患者放射暴露剂量，需要术前和患者充分沟通的基础上进行治疗。
随着3D打印机的精确度提高和价格下降，使其在口腔领域的应用和配备越来越普及，导板类产品不需外寄加工，在一定程度上缩短了加工时间。本病例使用传统方法取模灌模后扫描模型数字化，等待模型材料硬化较花费时间，患者需增加1次就诊次数，而且不能马上开髓解决疼痛。今后如使用口内扫描系统获取数字化口内模型，有望实现初诊当日导板开髓。
4.小结
综上所述，在CBCT数据基础上使用根管导板是带冠部修复体根管治疗的新途径，有助于指导临床医师精准定位根管口，减少侧穿、底穿等风险，有精准、微创、快速的特点。
原始出处：
林捷,林珍香,郑志强,胡小艳,卢兆杰.根管导板技术辅助冠修复后磨牙的根管治疗[J].实用口腔医学杂志,2018,34(05):648-651.
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