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WICCVD 2016:董念国——冠脉外科若干热点问题

2016/6/28 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论2
Tags: 冠脉外科  搭桥手术  CABG  PCI  抗凝治疗  
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2016年6月25日,由华中科技大学同济医学院附属协和医院主办的第三届武汉国际心血管病大会在武汉举行。冠心病外科治疗策略、技术、效果,一直是心血管外科关注热点,为此本届大会执行主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科主任董念国教授在大会做了题为《冠脉外科若干热点问题》的学术报告,以下是详细内容:

在介绍热点问题之前,董教授首先介绍了冠心病治疗发展的国内外趋势

国外趋势:以日本为例,自2002年到达顶峰后,CABG数量开始逐步下降;但是,不同于西方的是,日本off-pumpCABG比例近十年一直维持在60%左右,且被认为有更低的死亡率;日本动脉桥的使用率五年来维持在55-60%左右(LIMA~35%,RIMA~15%)。

国内趋势:中国冠心病发病率及总体就诊率不断上升,年增长率约为15%,目前我国的患病人群大致有250万;而且冠心病致死率也在逐年升高,15年内上升了150%。因冠心病发病率的不断升高,国内CABG开展单位也不断增多(截止2014年,全国不含台湾有733个心脏中心),手术量也不断增长(2014年全年开展31530台CABG,占当年心脏手术的15.2%,其中,不停跳率60-65%)。但是,心脏中心的发展不均衡,排名前十的心脏中心的手术量占了总手术量的66%。另外,随着CABG技术的日益成熟,死亡率不断降低,在2014年达到了1.1%;CABG的手术方式也不断丰富,如微创冠脉手术、机器人冠脉手术、杂交手术等。但是PCI仍是再血管化的主要方式,年增长率保持10%左右,这对CABG造成了一定的挑战。

自PCI诞生以来,是使用PCI还是CABG,心内科医生和心外科医生为此争论了近三十年,尤其是随着近年来药物洗脱支架(DES)的诞生与发展,PCI的通畅率再次大幅提升,世界范围内PCI数量快速增长(国内尤为迅速),但是,20多项关于二者的随机临床对照试验的结论却各不相同。尽管存在各种争议,但是总体来说,PCI例数在全世界明显多于CABG。基于二者优劣的对比,目前已经细化到具体病种的基本共识,内容如下:

1.CABG在避免中远期桥管再狭窄及再次手术等方面优于PCI;
2.PCI操作创伤小,近期效果满意,中期(5年)桥管通畅率与CABG基本相当,处理非LAD病变更安全。

那么,中国CABG出路何在?

董教授指出:首先,CABG有着它独特的优势——

1.7-8年随访,CABG生存率优于PCI(84.4%vs.80.9%),且DM患者从CABG中获益更大(76.4%vs.55.7%);
2.CABG再血管化成功率高于PCI;
3.再次血管化治疗,PCI高于CABG;
4.PCI早期费用为CABG的50%,但后续治疗更高。

另外,CABG优势得益于选择合适桥管:动脉桥 VS 静脉桥:全动脉化。全动脉化冠脉搭桥可以提高移植血管远期通畅率,且根据研究发现,乳内动脉10年通畅率为85-90%,大隐静脉桥10年远期通畅率为50-60%。但是临床医生在临床应用时,要考虑到动脉桥的如下不足:桥管长度受限,可能发生严重痉挛,对获取桥管造成损伤大。但从临床实际情况来看:虽然全动脉化的综合收益明显,但实际全动脉化CABG比例并不高。

第三,CABG的另一条发展道路:Hybrid手术。Hybrid冠脉手术(HCR)其实就是CABG +PCI,也即是心外科医生和心内科医生共同完成的杂交手术。2015年发表在J Am Coll Surg上的一个研究得出的结论认为,HCR与传统的CABG术预后相似,是安全可行的,然而其术后恢复较快且疼痛较小,围手术期并发症较少,优于传统的手术方式。对于年龄较大不能耐受的CABG患者,HCR是一个很好的选择。且,Hybrid手术可作为多支冠脉病变的手术方式。

第四,off-pump CABG VS on-pump CABG,需要临床医生更理性的选择:美国opCABG仅占20-30%,但在日本opCABG约占60%,与中国相似,因为opCABG早期效果更优,尤其对于高危患者。由于中日具有相似的人种和饮食习惯,故而日本的数据可能有更大的借鉴意义。

第五,冠脉外科微创化是未来趋势。小切口冠脉旁路手术(MIDCAB)实现了直视下乳内动动脉获取及多支桥管近远端吻合的完全再血管化手术,适用于冠脉多支病变。文献和临床实践结果都证实MIDCAB手术效果与普通opCABG相当,而在通气时间、住院时间等指标上还显示出一定优势,然而中远期疗效还有待进一步的临床随访及大样本研究。

第六,机器人手术,有利也有弊。机器人手术的切口较普通微创手术更小,患者疼痛轻,恢复快,住院时间短;而且,手术操作更精准,机器臂较腔镜更灵活、活动度更大,自动校正人手震颤,利于狭小空间操作。但是机器人手术的设备成本较高,系统安装步骤负责,手术费用昂贵,学习周期长,手术速度相对较慢等缺点。机器人手术还需要进一步发展才能得以推广。

最后,董教授还介绍了其在CABG术后抗凝治疗这一热点问题的诊疗经验。

众所周知,CABG术后50%患者心肌缺血与桥管狭窄/闭塞有关,尤其是静脉桥管,其较动脉桥管更易形成血栓,因此CABG术后的抗凝治疗十分重要。目前,常用的抗凝疗法为双联抗血小板治疗,即阿司匹林+氯吡格雷。

2011年的ACCF/AHA指南指出:
1.CABG术后立即联用阿司匹林和氯吡格雷能提高即刻和晚期移植血管通畅率
2.NSTEMI急性冠脉综合征接受CABG者,建议联用氯吡格雷75mg/d至术后9-12月
3.CABG术后对阿司匹林过敏者,建议术后6h口服300mg负荷量氯吡格雷,之后75mg/d
4.CABG术后阿司匹林抵抗者,可以单独使用氯吡格雷75mg/d

但是在国内,目前各中心双联抗血小板治疗方案尚未完全统一,董教授给出了华中科技大学协和医院CABG术后抗凝方案如下:



而对于CABG+机械瓣膜置换术后抗血小板治疗,董教授指出:应用抗凝药物而无出血高风险的患者,在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d,保持国际标准化比值(INR)2.0左右;而联用氯吡格雷可能增加出血风险,但相对获益增加并不明显。



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