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排便失禁患者的管理(评估篇)

2016/5/15 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论1
Tags: 排便失禁  粪便  

排便失禁(Faecal incontinence,FL),定义为固体或液体粪便不自主排出,是一种影响了0.8-8.3%成年人群的常见问题。承受排便失禁的个体通常会受限制的生活,伴有生活质量下降。近期发表在 Therapeutic Advances in Gastroenterology 杂志上的这篇文章对排便失禁的病理生理学,评估和治疗进行了临床回顾

肛门失禁的生理学

肛门失禁取决于多种因素的相互作用。肛门内括约肌(IAS)是直肠环肌层的延续,主要功能是产生大多数肛管静息压,从而防止静止时排便失禁。IAS是通过反射控制。肛门外括约肌(EAS)是由横纹肌细胞组成,一部分是随意控制。EAS有助于肛管静息压,主要功能是产生肛管挤压力。耻骨直肠肌围绕肛门管上部形成悬带。耻骨直肠肌的作用是形成肛管直肠角,在排便之间防止粪便从直肠移动到肛管。与直肠相反,肛管是由感觉神经细胞密集支配。如果排便被推迟,肛门敏感性对个体收缩EAS是必要的。肛门采样反射,包括短期-持续的直肠收缩和肛管上部松弛,允许受试者感觉直肠内容物。

直肠壁的正常依从性对于直肠作为贮器是必要的。受损的直肠感觉可能导致粪便滞留,从而排便失禁。直肠传输时间被用来确定到达结肠不同段的传输时间。如果传输太快,粪便可能变得松散或液态,以至于难以保留。

以上任何因素受到干扰都会使主体失禁。如果没有重大的结构性或神经性异常,排便失禁被定义为原发性或功能性/特发性。如果基础病理可以被识别,排便失禁定义为继发于特定疾病。

继发于其他疾病的排便失禁

排便失禁是很多疾病的常见结果,其中一些如表1所示。肛管先天性,创伤性,或医源性缺陷是排便失禁的已知病因。特别是,由于阴道分娩导致的括约肌损伤也可能导致排便失禁。很多影响大脑,脊髓或外周神经系统的神经性障碍患者,由于肛门括约肌控制受损,直肠敏感性或正常肛门直肠反射降低或缺失,会出现排便失禁。糖尿病患者可能出现肛管神经病变和一些慢性腹泻。在各种结缔组织疾病,硬皮病患者中,可能出现肌病和IAS萎缩。直肠手术可能会影响直肠的贮存功能,正如低位前切除综合征患者中所观察到的。同样的现象在盆腔器官放疗和某些炎症性肠病或肠易激综合征患者中也有发现。脱肛或直肠肠套叠可能导致排便失禁或遗粪,是由于粪便被保留后通过肛管泄漏。通常情况下,全壁直肠脱垂将会损害IAS和EAS,引起排便失禁。


排便失禁继发于其他疾病,如果可能的话基础疾病应该被治疗。然而,在很多情况下,这是不可能的,一些特定的治疗方式仍在尝试中。

特发性(功能性)排便失禁

根据罗马III标准,功能性排便失禁定义为发育成熟的个体,反复发生不能控制的粪质排出,至少4年,同时具备以下1条或以上:神经支配和肌肉结构异常,但功能正常;括约肌结构和/或神经支配轻度异常;排便习惯正常或异常(如:粪便潴留或腹泻);存在心理因素。此外,根据罗马标准要同时排除以下所有情况:由于颅脑(如,痴呆)、脊髓、骶神经根、混合病变(如,多发性硬化症)、外周或自主神经病变(如糖尿病)导致的神经支配轻度异常;与多系统疾病(如,硬皮病)有关的肛门括约肌异常;排便失禁主要或原发病因是结构异常或神经病变。

排便失禁的评估

患者病史

仔细的患者病史对排便失禁评估至关重要。排便失禁的性质和类型应该被描述,包括发作,频率,持续时间,昼夜变化,粪便硬度,之前的管理,共存性尿失禁,食物摄入与体力活动的关系,以及对社会活动和生活质量的影响。描述患者是存在急性排便失禁还是主动排便是很重要的。此外,确定患者是大量固体或液体粪便失禁还是遗粪/少量液体粪便渗漏对临床意义也很重要。

分娩次数,任何产科肛门括约肌损伤病史,之前肛门直肠手术,和其他肛门或肛周创伤必须要被阐明。由于神经系统疾病和全身性疾病例如糖尿病和结缔组织疾病通常会引起排便失禁,如果存在这些情况病史中应该被提及。排便失禁近期发作可能是肿瘤或严重的首发信号,因此需要进一步的内镜评估。

Wexner失禁评分可能是应用最广泛地排便失禁严重程度评估。该评分包括5个项目(固体粪便,液体粪便和肠胃气失禁,需要穿戴护垫,和生活方式改变),需要持续4周以上。对于每个项目来说,根据始终/每日(4)到从不(0)进行评分。5个项目总和是总分数,范围从0(表示完全可控)到20(表示完全失禁)。

排便日记也可用于排便习惯的每日记录。传统上,日记是以纸质表格的形式进行,目前实施的方式可以将排便习惯记录在手机APP上。

体格检查

会阴和肛管的体格检查是必须的。肛管主动闭合和肛周皮肤糜烂可以通过望诊进行评估。直肠指诊可以为肛管静息和挤压力提供大致诊断。此外,用力时盆底肌肉协调放松也可以通过指诊评估。

直肠内超声检查和肛门直肠生理试验

肛门括约肌的完整性可以通过直肠内超声检查进行详细检查。这为IAS和EAS提供了清晰显示,可以揭示肛门括约肌功能障碍的结构性病因。直肠内超声检查具有高度敏感性和特异性,与良好的测压结果有关。

肛门生理测试通常在严重排便失禁中开展,在开始复杂治疗方式前进行。然而,每种试验的预后价值都被质疑,应该强调的是,肛门生理测试不能独立地作为临床决策。

肛门测压决定肛管静息力和肛管挤压力,可以通过注水或固体导管来完成。

肛管高分辨测压可以为肛管压力提供详细信息。这种技术被越来越多地应用,但是相比于标准测压,该技术除了设备昂贵外能否提供更好地指导仍然有待确定。

原始出处:

Duelund-Jakobsen J,Worsoe J,Lundby L,Christensen P,Krogh K.Management of patients with faecal incontinence,Therap Adv Gastroenterol,2016 Jan;9(1):86-97



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2016/5/17 19:31:00 回复

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