胰腺癌多学科高峰论坛,胰腺癌综合诊疗新进展
2019-04-20 佚名 肿瘤资讯
NCCN指南推荐任何胰腺癌患者都应该考虑生殖细胞突变检测，对胰腺癌相关基因检测和个体化治疗有何看法？
NCCN指南的推荐和临床具体实践之间还存在一定距离。关于NCCN指南的这一推荐，原则是值得鼓励的。首先，肿瘤学正在朝着基因组治疗方向发展，个体化治疗是解决这一恶性顽疾的方法。然而，我们不能忘记我国的基本国情，也要明确基因检测在指导胰腺肿瘤治疗中的价值。首先，在胰腺癌中，靶向治疗有效的患者比例仅为4%～8%，因此推荐每一位患者都要进行基因检测，不一定合适。第二，何时进行基因检测也值得商榷，是像肺癌和乳腺癌一样在未做任何治疗之前就直接进行基因检测，还是结合临床实践有针对性地做？目前的临床研究告诉我们，一线化疗相比于靶向或免疫治疗并无明显的弱势，我认为应该先按照大规模的Ⅲ期临床研究的结果来做一线化疗方案的选择，如一线方案不敏感或失效，在一定时间内、患者身体垮掉之前尽快去做基因检测。总体来说，基因检测值得做，但应该把握好时机。
肿瘤患者的治疗越来越强调个体化治疗，超声内镜弹性应变率比值指导胰腺癌个体化化疗方案在临床治疗中有什么意义呢？
化疗个体化选择是非常现实的一个问题。目前胰腺癌还徘徊在个体化精准靶向和免疫治疗的大门之外或者说刚刚踏进这个大门，在这种情况下，我们的主要治疗手段还是化疗。近50年的临床实践已经证明，化疗是除手术之外最有效的辅助治疗方案，也是系统治疗中最重要的一环，特别是2010—2019年，这9年取得比较明显的突破。如何更精准地个体化化疗是一个非常重要的课题。超声内镜弹性应变率可以反映肿瘤的弹性，弹性越好说明肿瘤越软，弹性越差说明肿瘤越硬。硬的肿瘤，间质成分较多，使用白蛋白紫杉醇联合吉西他滨的效果更好。因此在临床上，弹性应变率可以指导医生进行一线治疗方案选择，这一方法安全、简单，临床实用性非常好。
现在胰腺癌领域新辅助化疗的话题非常热，针对交界可切除胰腺癌行新辅助治疗后争取手术切除的治疗策略已逐渐成为共识，对于可切除胰腺癌行新辅助治疗的意义仍存在争议，胰腺癌新辅助治疗的现状和存在的问题，以及该领域未来的临床研究方向？
胰腺癌新辅助化疗是目前胰腺癌综合治疗方面非常热的话题。从外科角度而言，胰腺癌可以分成三种情况，可切除、交界可切除和局部进展不可切除，这三种胰腺癌的综合治疗是目前的热点问题。目前有些观点认为可以选择一些可切除胰腺癌患者进行新辅助治疗以改善预后，但这个问题仍然存在争论，因为不同于乳腺癌、结直肠癌，胰腺癌属于化疗敏感性较低的肿瘤。目前总体的趋势是提倡对患者进行筛选和分层，如CA19-9较高、肿瘤负荷较大和合并淋巴结转移的患者，即使原发病灶是可切除的，也提倡尝试一些新辅助治疗，但仍然存在争议。主要是因为缺乏高级别的循证医学证据，大多数的研究属于单中心回顾性分析，缺乏高质量的前瞻性、多中心研究评价新辅助化疗对于可切除胰腺癌的作用，这也是未来临床研究的热点。我们需要从回顾性研究数据中得到一些启示，探索新的生物标志物，帮助我们筛选哪些患者适合直接手术，哪些患者适合先做新辅助治疗。基于影像学的筛选评价体系远远不够，我们特别需要生物学的评价体系来进行客观的筛选。
新辅助化疗刚刚起步，我们国内可以做哪些具体的工作来推进呢？
我觉得我们特别需要进行一些合作，一方面提高患者对新辅助治疗的依从性；另一方面是提高外科医生对新辅助治疗的认知。外科医生对新辅助治疗的认识，应该从外科学上升到肿瘤学，从肿瘤学上升到生物学，外科医生需要树立综合治疗的理念。中国胰腺癌多学科高峰论坛的创立，为我们搭建了一个很好的合作平台，我们特别期待能开展前瞻性、多中心研究。目前，欧洲各国、日本、韩国都有开展这样的研究，样本量虽然不大，但影响力很大。中国的患者人数很多，但临床研究相对匮乏，我们第一线医生应该充分利用目前的资源，建立我们自己的临床研究平台，发出中国好声音。
我们知道目前在胰腺癌领域，多学科诊治协作为患者提供了很好的治疗模式，随着医学的发展，临床研究和新药的研发为胰腺癌的治疗提供了很好的手段，但是外科手术不可切除的胰腺癌预后较差，对这部分患者的治疗有什么新进展？
由于药物研发的进步，使得晚期不可切除胰腺癌的治疗效果有了很大的提高。过去，晚期患者的中位生存期只有3～4个月，而目前很多患者可以活到1年，甚至2年。此外，还有一部分初始无法手术的局部晚期患者，经过药物治疗后可以转化为可切除患者。因此，目前胰腺癌的治疗非常强调多学科综合治疗，即MDT。药物治疗的进步，使可以进行外科手术的患者人群扩大，部分初始不可切除的患者，经过化疗或化疗联合靶向治疗后，病灶缩小，转化为可切除患者。因此，晚期癌症药物治疗的进步，为胰腺癌的综合治疗创造了机会。过去，我们只有氟尿嘧啶这一个药物，使用氟尿嘧啶治疗后，对提高转化率贡献不大；后来出现了吉西他滨，一定程度上提高了转化率；现在我们采用的FOLFIRINOX（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）三药方案和白蛋白紫杉醇联合吉西他滨两药方案，进一步提高了客观反应率，可以达到30%～40%，因此，一部分患者可以通过MDT后接受外科手术。目前对于晚期患者，我们需要进行仔细地评估，改善患者的体能状态，使其能够耐受足量的、较规范的三药或两药联合，提高患者的手术机会。在这个过程中，尤其是内科医生应该时刻保持警觉性，积极地进行定期评估，不要错过了良机，以及时地将患者交给外科医生。
不能手术切除的一部分患者，通过内科医生的化疗，转化成可切除，这部分患者就获得了治愈的希望。但胰腺癌在发病的时候，70%～80%已经失去了手术机会，这其中有很多是肝转移的患者，对于合并肝转移的胰腺癌治疗您有哪些建议？
合并肝转移的晚期胰腺癌，过去是一类预后极差的疾病，经过不断的数据积累发现，一部分胰腺癌肝转移的患者，并没有我们想像的那么凶险，尤其是一些孤立性转移或寡转移患者，转移灶进展并没有非常迅速。对于这些患者可以分为两类：一是不能手术的患者，治疗目的旨在提高生活质量、延长生存期。另一类是原发灶可切除或潜在可切除，且合并孤立性转移，这类患者可以边化疗边观察。部分患者可以考虑积极的治疗，如原发灶加肝转移切除，或原发灶加转移灶的局部处理射频消融等，这类患者可以取得较长的生存期。这也为我们了解胰腺癌的生物学行为、研究化疗药物的疗效提供了充分动态观察的机会。
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