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真实病例分享:见证一例年轻扩心病患者的“新”治疗和“心”疗效

2019-4-16 作者:周京敏 刘芳   来源:医学界心血管频道 我要评论0
Tags: 扩心病  

扩张型心肌病,
提高生活质量和生存率是关键

扩张型心肌病是引起心力衰竭(心衰)、心律失常和猝死的常见疾病之一,在我国是除高血压、冠心病外位列第三导致心衰的病因。扩张型心肌病防治宗旨应包括阻止基础病因介导心肌损害,有效控制心力衰竭和心律失常,预防猝死和栓塞,提高患者的生活质量和生存率。
 
为了推进这一目标,近年来欧美更新心衰指南均推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)可替代血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB),以改善患者的症状及预后,并进一步降低心衰死亡率和住院率,中国最新心衰指南也作出了类似的推荐。
 
诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的创新药物,也是全球首个ARNI类抗心衰药物,可同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统,起到排钠利尿、舒张血管和减轻心脏负荷的作用,快速降低心室重塑所致血浆BNP水平升高,有助于延长患者的生存期及提高生活质量,给心衰患者带来了新希望。 
 
新型抗心衰药物ARNI见证“心”疗效

病例
(本病例由首都医科大学附属北京安贞医院刘芳医生提供)
 
★ 病例介绍
 
■ 基本情况:患者女,36岁,拟“胸闷20天,加重10天”为主诉入我院接受治疗。

■ 现病史:患者20天前于“感冒后”出现胸闷、憋气,无夜间不能平卧,无活动耐力减低,未予特殊治疗。10天前患者自觉症状加重,持续不易缓解,伴轻度双下肢水肿,最快心率可达130 次/分,窦性心律,就诊于当地医院,查N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP): 1145.69 pg/ml, 超声心动图示左室射血分数(LVEF)27%, 左心室舒张末期内径(LVEDD):65 mm,初步诊断为“心衰、扩张性心肌病、肺部感染”,给予利尿、强心、抗感染等治疗后症状好转。此次为求进一步改善症状于我院就诊。

■ 既往史:患者否认高血压病史、糖尿病史、高血脂病史、心肌梗死史等。
 
■ 体格检查:体温36.5 ℃、血压130/90 mmHg、脉搏90 次/分、呼吸20 次/分。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心率90 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
 
■ 入院辅助检查:脑尿钠肽(BNP):128 pg/ml;肌钙蛋白:0.01 ng/ml;常规检查:肝肾功能及电解质正常。
 

图1:入院心电图检查
 
心脏MRI结果示左心室扩大,左室壁弥漫性变薄。


图2:入院心脏磁共振成像(MRI)平扫结果
 
超声心动图示左室增大(LVEDD 66 mm)、左室壁运动普遍减低 (EF 22%)、二尖瓣反流(轻度)、左心功能减低。
 

图3:入院超声心动图检查结果
 
冠脉CTA显示左心室增大,前降支中段肌桥,余冠状动脉CTA未见异常。
 

图4:入院冠脉CTA检查结果
 
■ 初步诊断:扩张型心肌病、心脏扩大、心功能III级(NYHA分级)。
 
■ 治疗方案:

初始用药方案:见表1。

表1 初始药物治疗方案(2018.1.29)


 
调整治疗方案用药:由于患者症状改善不明显,为达更好治疗效果,将培哚普利换为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗。

表2 调整药物治疗方案(2018.2.9)



出院后随访药物调整患者出院后第1周、1月、3月、6月、10月、12月定期随访。沙库巴曲缬沙坦钠片逐步滴定剂量至150mg bid(6月)、地高辛与托拉塞米于10月起停用。

■ 治疗效果评估:调整用药后治疗效果显著提高,患者的LVEF值上升(43%),左室舒张末内径减小, BNP值(19 pg/ml)降低。
 

图5:治疗10月后复查BNP检测结果:BNP 19pg/ml。
 
 
图6:治疗10月后复查超声心动图结果:LVEF 43%。

 
图7:沙库巴曲缬沙坦钠治疗后心衰指标变化

随访结果显示患者活动耐量提高,达到8000-10000步/日;无胸闷憋气症状,未再次住院治疗。

★ 病例点评

周京敏教授分析了该患者的病史及治疗方案后,诊断方面给予进一步分析磁共振图像确诊的建议;治疗方面肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片在改善症状效果上作用明确,建议维持治疗。

病史中临床表现为心衰,心脏MRI提示左心室扩大,左室壁弥漫性变薄,心脏冠脉CTA未见冠脉明显狭窄,提示扩心病的诊断可能性大。但心电图v1-4呈现rS如何解释?无冠脉明显狭窄的心肌梗死(MINOCA综合征)如何排除?建议进一步分析磁共振图像确诊。
 
患者换用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后症状得到改善,随访中超声心动图左室腔变小,LVEF提高说明治疗措施得当,尤其是沙库巴曲缬沙坦钠片剂量递增后治疗效果明确。建议维持治疗并进一步优化剂量和心率控制。

点评专家:


周京敏教授

周京敏,主任医师、教授、博士生导师、复旦大学附属中山医院心内科副主任。任美国心脏学院专家会员(FACC)、欧洲心脏学会专家会员(FESC)、中华医学会心血管分会心衰学组副组长、上海医学会心血管病分会委员。主持国家自然科学基金3项,主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”,国家重点基础研究计划(973课题)子项目。



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