病例分享：暗礁险滩——正常血糖情况下潜在的DKA风险

基本情况

一般资料：
患者，男，51岁，公司销售

主诉：
体检发现血糖升高12年，恶心呕吐5天。

现病史：
1. 患者12年前外院门诊体检发现血糖升高，静脉血葡萄糖为12.1 mmol/L，当时无口干、多尿、多食、体重减轻等症状，经口服葡萄糖耐量检查明确诊断为2型糖尿病。

2. 予以饮食控制，主要控制主食，其他基本不控制，同时适当运动，自服降糖药具体不详，近三年服用二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲。很少来医院复查，偶测血糖，空腹血糖在10 mmol/L左右。

3. 两年前患者加用达格列净片，服药一周后复测空腹血糖在8.3 mmol/L。服药10天患者饮酒后出现乏力纳差，恶心呕吐来医院急诊，测随机毛细血糖9.5 mmol/L，由急诊收住消化内科病房。入院后查尿酮体3+，请内分泌科专科会诊后考虑糖尿病酮症酸中毒，转入内分泌科病房。

体格检查：
体温 36.8℃，脉搏 112次/分，呼吸31次/分，血压 115/70 mmHg，体重65 kg，身高 176 cm，BMI 20.98 kg/m2。神志清，精神萎，呼吸急促，面色潮红。皮肤干燥，弹性稍差。两肺呼吸音清，无干湿罗音，心率112次/分，律齐。腹部软，无明显压痛和反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查：
血气分析：PH 7.29，标准HCO 3-13.5 mmol/L，血电解质Na+ 136 mmol/L、K+ 2.8 mmol/L，血糖9.5 mmol/L，尿常规酮体3+，血酮3.2 mmol/L，血常规、血及尿淀粉酶、血乳酸、心电图、胸腹部CT正常。

诊断：
2型糖尿病
血糖正常的糖尿病酮症酸中毒

治疗经过

1. 予以补液，以葡萄糖补液为主；
2. 小剂量胰岛素静滴；
3. 补钾；
4. 止酸止吐，保护胃粘膜等治疗；
5. 同时监测血糖、血酮、尿量和生命体征。
6. 去除诱因，包括不饮酒，适量碳水化合物摄入，停用达格列净片及联用的降糖药。
7. 待患者恶心呕吐症状好转后，建议患者逐步增加碳水化合物的摄入量。
8. 治疗三天后患者病情明显好转，饮食基本恢复，血酮正常。予以逐渐过渡至皮下注射胰岛素。
9. 10天后出院方案为：甘精胰岛素12u 睡前皮下注射，二甲双胍1.0 bid，西格列汀100 mg qd。

出院随访

予患者出院后至今已随访18个月(每月随访一次)，患者治疗方案为二甲双胍0.5 bid，西格列汀100 mg qd，饮食方面仍碳水化合物比例偏低，自测空腹血糖在5.3-7.2 mmol/L，餐后两小时血糖在5.8-11.1 mmol/L，三月复查一次糖化血红蛋白在6.6%-7.2%，无酮症酸中毒发生。

治疗总结及体会

1. DKA属于糖尿病急性并发症之一，一般表现为血糖明显升高，同时伴有酮症和酸中毒，诊断并不困难。但DKA患者如果血糖正常如暗礁险滩般，则往往容易误诊和漏诊，所以临床医生应充分认识到这一特殊情况。

2. 血糖正常的DKA被定义为血糖<11.1 mmol/L，同时有血酮或尿酮阳性和代谢性酸中毒。该患者符合上述诊断标准，故诊断明确，经临床治疗有效。

3. 从既往使用SGLT-2抑制剂出现酮症酸中毒的一些案例报道可以得知，大多数DKA发生在1型糖尿病患者，而部分会发生在2型糖尿病患者中。该患者发生DKA的诱因考虑与饮酒、碳水化合物摄入不足、服用达格列净片有关。DPP-4抑制剂目前已成为指南推荐的临床常用降糖药物，通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，GLP-1与GLP-1受体结合，激活cAMP-PKA信号通路，放大葡萄糖的促泌作用。也即，DPP-4抑制剂通过GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素合成从而增加胰岛素的分泌，并同时抑制胰高糖素的分泌。

4. 一项多中心、随机、双盲平行分组研究显示，2型糖尿病患者在二甲双胍基础上加用每日1次西格列汀100 mg或安慰剂治疗24周。结果显示，西格列汀+二甲双胍显著改善中国2型糖尿病患者的血糖控制。

图片来源：Yang W, et al. J Diabetes. 2012 Sep;4(3):227-37.

5. 患者经过3天治疗病情得到改善。出院后方案改为甘精胰岛素皮下注射，联合西格列汀和二甲双胍。出院后随访18个月，方案简化为二甲双胍联合西格列汀治疗，患者血糖控制满意，无DKA发生，服药依从性高。

专家点评

东南大学附属中大医院 王尧 教授

内分泌科主任医师 教授 博士生导师
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员
中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗新技术学组委员
中华医学会内分泌学学分会脂代谢学组委员
江苏省医学会糖尿病学分会委员
江苏省医学会糖尿病学分会肥胖与营养学组成员
江苏省中西医结合内分泌分会常务委员
江苏省中西医结合糖尿病一体化诊疗学会常务委员
南京市内分泌学会糖尿病诊疗技术学组组长
江苏省医学会和南京市医学会医疗事故鉴定专家

这是一个具有代表性的病例，一例病史较长的2型糖尿病患者，平时控制主食，服用二甲双胍及达格列净等口服降糖药。在低热量饮食、过度饮酒的情况下，出现了酮症酸中毒，尽管血糖不高，但诊断明确。

该患者的用药，是大多数门诊2型糖尿患者的治疗现状，二甲双胍、磺脲类及阿卡波糖是主旋律。但血糖控制和监测都不理想。近年来糖尿病治疗药物进展很快，给我们提供了更多的空间。但针对不同特征的患者，选择是有差异的。最新ADA指南指出，在二甲双胍治疗与改善生活方式的基础上，一方面要评估糖化血红蛋白水平；另一方面根据评估ASCVD或CKD或HF的风险，进行合理选择。指南给出的路径是明确的，但实践中要有获益和风险的考虑。包括像该例患者，有必要评估胰岛功能的状态和生活方式。

大家熟悉的SGLT-2抑制剂，凭借有力的心肾获益证据，是新版指南非常推荐的降糖药物，安全性很好，但也应该意识到可能在一定的情况下存在风险。研究显示，在大量饮酒、脱水，限制碳水化合物、感染和应激状态下酮症酸中毒的倾向会增高；在胰岛功能差的患者，尤其是1型糖尿病，更容易出现。

对具有ASCVD风险患者，二甲双胍与肠促胰素类药物GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂联合为优选。作为内源性GLP-1促分泌剂，DPP-4抑制剂安全性高，低血糖风险低，不增加体重。作为长期使用口服降糖药，该患者成功安全地控制血糖。