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局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒1例

2018/5/9 作者:苍成友 彭星 段瑞   来源:实用疼痛学杂志 我要评论0

【病例摘要】

腰椎间盘突出症的手术治疗虽然可以取得较好疗效,但组织创伤大,术后恢复时间长,多数患者不容易接受。椎间孔镜髓核摘除术属微创手术中的一种,具有组织创伤小、术后恢复快等优点,常用于治疗腰椎间盘突出症。Jhala等与Tzaan报道,其并发症主要有椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊破裂、腹腔脏器及大血管损伤。近日,我科在局麻下为一腰椎间盘突出症患者行椎间孔镜下L4~5椎间盘突出物摘除、神经根松解与椎管成型术,手术即将结束时,患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、眼花,急查血气分析提示严重呼吸性碱中毒,现报道如下。

【一般资料】

患者,男,62岁,

【主诉】

因“腰及右下肢疼痛麻木1年余”入院。

【现病史】

患者1年多前无明显诱因出现腰及右下肢疼痛麻木,主要为腰骶、臀、右侧大小腿外侧,呈牵扯样疼痛;久站、久行、久坐时疼痛麻木加重,休息后缓解。2个多月前患者上述症状加重,主要为腰骶臀部、右下肢大腿外侧、小腿前侧、小腿外侧与足背,呈阵发性、牵扯样痛,伴腰及右下肢无力,右下肢持续麻木感,并有小腿前侧、小腿外侧与足背针刺样疼痛;无大小便障碍。

【体格检查】

扶入病房,慢性病容,腰椎活动度:屈70°角,伸5°角,左右侧屈20°角,旋转受限;L2~S1椎旁压痛,右侧L4-5,L5~S1旁开2.5cm压痛明显,并向右下肢放射,双侧臀大、中肌压痛,右侧明显;直腿抬高试验:右侧65°角阳性,加强试验阳性;左侧阴性;4字征:左、右侧阴性;梨状肌牵拉试验:左、右阳性;仰卧挺腹试验不能完成;右膝下皮肤色素沉着,双侧胫骨前、踝部、足背凹陷性水肿;右下肢肌力2级,左下肢4级;踝背屈肌力:右侧4级,左侧5级;跨背伸肌力:左侧4级,右侧2级;膝腱反射:左、右侧消失;跟腱放射:左、右侧消失;左下肢皮肤大腿外侧、小腿外侧、足背浅感觉减退,以大腿外侧最为明显;巴氏征、克氏征等病理反射未引出。

【辅助检查】

腰椎CT、MRI均显示L4-5椎间盘右外侧巨大突出伴椎管狭窄,L5神经根明显受压(见图1、图2)。


图1  CT示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄,箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出,L5神经受压,椎管狭窄
 
图2  MRI示L4-5椎间盘突出并椎管狭窄,箭头指术前L4-5椎间盘右后外侧巨大突出,L5神经根受压

【初步诊断

结合患者病史、体征及辅助检查,诊断为腰椎间盘突出症并椎管狭窄症(L4~5)。

【治疗】

治疗方法与意外经过在局麻下行椎间孔镜下L4~5椎间盘突出物摘除、神经根松解、椎管成型术,术前5min予芬太尼注射液(fentanyl)1mg静脉注射。采取右外侧入路,手术开始时1%利多卡因(lidocaine)20ml逐层麻醉直至小关节突,而后在局麻穿刺点插入一个18G穿刺针到达突出髓核的后外侧,逐步建立1二作通道,置入椎间孔镜(图3、图4)。手术开始50min后在进行神经根松解时患者诉疼痛难忍,大汗淋漓,VAS评分估计7~8,立即暂停手术,静脉注射芬太尼0.5mg,咪达唑仑(midazolam)2mg,患者疼痛消失后继续手术。手术即将结束时,患者突发胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐、嗜睡,心电监测显示:BP180/115mmHg,P156次Imin,HR42次/min,立即结束手术。翻身平卧,予以面罩吸氧5L/min,咪达唑仑2mg静脉注射,并以硝酸甘油(nitroglycerine)10mg加0.9%生理盐水共50ml,以6ml/h静脉泵入。处理后BP146/102mmHg,P126次/min,HR32次/min,患者仍诉有胸闷、呼吸困难、头晕。急查血气分析:PCO215.1mmHg,pH7.48,PO2113mmHg,Na+141mmol/L,Ca++1.14mmol/L,HCO3—16.9mmol/L,BE一9.7mmol/L,呈代偿性急性呼吸性碱中毒。予低流量二氧化碳3L/min与氧气5L/min混合吸入,并每30min查1次血气分析,监测PCO2。患者胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状随着PCO2上升逐渐改善。最后1次血气分析PCO229.7mmHg,pH7.48,PO295mmHg,Na+141mmol/L,Ca2+1.22mmol/L,HCO3-21.6mmol/L,BE一0.6mmol/L。随后患者意识清楚,胸闷、呼吸困难、头晕、四肢抽搐等症状消失。治疗过程历时2.5h,返回病房后继续予以心电监测,密切观察患者情况,于术后第3日腰腿痛明显缓解出院。


图3  L4-5间隙右外侧入路,图中黑色针状物为工作套管

图4  箭头示椎间孔镜下松解后的神经根

原始出处:

苍成友, 彭星, 段瑞,等. 局麻下经椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中并发呼吸性碱中毒1例[J]. 实用疼痛学杂志, 2017, 13(1):30-32.



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