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ACC 2013:药物介入联合是否优于直接PCI

2013-12-26 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论0

3月10日,在第62届美国心脏病学会年会(ACC2013)上,Frans Van de Werf 博士(比利时鲁汶大学)报告的STREAM 试验结果显示,3小时内症状发作且在首次治疗的1个小时内未能进行紧急PCI手术的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者转诊至PCI医院前进行替奈普酶纤溶,同时进行抗血栓治疗的疗效与紧急PCI同样有效。
 
研究结果为侵入性冠状动脉介入检测方法提供了机会,约2/3的溶栓治疗STEMI患者避免了紧急手术。这项研究也在线发表在《新英格兰医学杂志》上。

试验早期,纤溶治疗组的颅内出血(ICH)明显增多,这导致替奈普酶在75岁以上患者中的使用剂量减半,之后,纤溶治疗组的颅内出血发生率降至0.5%,与PCI组无明显差异。

Frans Van de Werf 博士:为考虑选择其他治疗策略预留了时间


Van de Werf指出,转诊PCI治疗前的药物治疗至少与PCI同样有效,2/3的患者避免了紧急插管。这给了临床医生考虑选择其他治疗策略(如冠状动脉搭桥术和药物治疗)预留了时间。


这是首个获得成功的转至PCI医院前进行纤溶治疗与紧急PCI同样有效的试验,这可能是因为该试验与其他试验检测策略不同,其他实验中患者在到达医院后如果ECG显示没有再灌注则仅进行紧急PCI。这避免了2/3的患者车载纤溶时进行PCI的情况(这样做可引起许多易化PCI(半剂量纤溶治疗后进行PCI)试验预后不良)。
 
在最新临床试验会议上, Freek Verheugt 博士(荷兰奈梅亨大学)对该研究结果进行了评论,这样很好,大部分患者可以避免紧急手术,因为与日间相比,非工作时间紧急PCI手术的预后更差。因此,这对患者和家属以及介入心脏病学医生和导管实验室工作人员均有好处。他认为这项研究将改变世界上的某些需较长时间转诊至PCI医院地区的临床实践。


George Dangas 博士:药物介入联合干预策略而不是易化PCI

 George Dangas 博士(纽约州纽约西奈山医学院)指出,这项研究不应该被描述为“易化PCI”,因为大多数患者在纤溶治疗后不久并没有接受PCI。该试验类与Transfer AMI study设计更为类似,即在纤溶后,将患者转诊至较大的PCI中心而没有在送至医院途中机械地直接进行PCI。该策略应称为“药物介入联合干预策略”,而不是“易化PCI”。

Dangas指出,这项研究传递出的第二个信息是,超过75岁或60kg以下的患者需要进行不同的治疗,在转诊前给予较低剂量的纤溶药物以便于可以进行紧急PCI。

Deepak Bhatt 博士:不一样的声音,并非所有人都支持

然而,并不是每个人都对STREAM结果着迷。伴随发表的论文的一篇社论中[N Engl J Med 2013 Mar 10],Deepak Bhatt 博士(马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院)坚持认为,紧急PCI仍然是首选的治疗方案。

他指出,药物介入联合干预法仍然有颅内出血风险,并且自从开始STREAM试验后,PCI已经出现了几项改进,这已使PCI结果变得更好、更安全,甚至比纤溶更优。

Bhatt的结论是:药物介入联合干预法,包括中老年最初的半量纤溶疗法,在特定的情况下,可能是一种治疗选择,但与紧急PCI相比,这并不代表最佳的治疗。”

该试验包括来自15个国家的1915例STEMI患者,这些患者均首次在社区医院就诊,或由急诊人员接诊,在转诊至较大的医疗中心前,紧急PCI不太可能。

在转诊前,患者被随机分为入院后直接PCI,或入院前替奈普酶加依诺肝素,氯吡格雷和阿司匹林治疗。老年患者给予低剂量的氯吡格雷(无负荷剂量)和依诺肝素。

当替奈普酶达治疗组患者到达较大的医疗中心时,36%的患者需要急诊PCI(由ECG ST段缺失来判断),随机分组平均2.2小时进行手术。其他64%的患者没有不需要紧急PCI,到达医院平均17个小时后进行血管造影,在非紧急情况下,根据结果再进行PCI或CABG。

某些时候PCI组的PCI率为90%,纤溶组为80%。纤溶组进行冠状动脉搭桥术的患者更多(4.7%和2.1%)。

主要终点指标----直接PCI组和替奈普酶组的综合全因死亡率、休克、充血性心脏衰竭和随后30天的心脏病发病率均相似。

表1 STREAM:主要疗效结果

*主要终点指标
 
药物介入联合干预组的终点指标值下降,受心脏衰竭和休克影响较大,这就是Van de Werf所说的“重要结果”。他指出,这并不明显,但他认为因为他们采用这种策略早期治疗所有患者,使更多的患者得以进行搭桥手术,可能看到对长期死亡率的影响。”

也有人指出,药物介入联合干预组下壁心梗患者组似乎疗效较好,Van de WERF所描述的可从以往的研究所说的右冠状动脉溶栓再灌注要比左冠状动脉更有效的观察结果得以解释。

Van de Werf进一步指出,中老年人的剂量作出修订后,主要终点指标几乎达到显著意义,对药物介入联合干预组有益。

安全性方面,在降低老年人替奈普酶剂量实施前,药物介入联合干预组的颅内出血率明显升高。对其修正后,组间颅内出血率相似。

表2 STREAM:卒中数据
 
组间其他出血并发症并无显著差异


表3 STREAM:出血结果

 
原文出处:


Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction.N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1379-87. doi: 10.1056/NEJMoa1301092. Epub 2013 Mar 10.




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