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JAMA:轻型卒中到底能不能静脉溶栓?

2018/8/11 作者:杨中华   来源: 脑血管病及重症文献导读 我要评论0
Tags: 轻型卒中  静脉溶栓  进展  
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尽管按照指南缺血性卒中患者到达医院时符合4.5h静脉溶栓时间窗,未静脉阿替普酶溶栓的最常见原因是轻型卒中。不过,回顾性研究提示30%的这些患者卒中后90天后遗留功能残疾。残疾的原因包括被低估的缺损、卒中进展或内科合并症引起其他内科情况,包括卒中。血管再灌注能够降低残疾的机会,主要因为前两个原因。最近几年,低NIHSS评分患者的静脉溶栓越来越多,推测可能是人们对卒中后残疾的担心。

尽管阿替普酶是急性缺血性卒中的标准治疗方案,但是不同严重程度卒中患者的最佳管理措施尚不清楚。大部分阿替普酶的临床试验(包括NINDS第1和2部分;ECASS 1、2和3;Atlantis A和B部分;和EPITHET)都把轻度缺损的患者排除在试验以外。由于缺乏明确的证据,美国临床指南提出低NIHSS评分和非致残性缺损采取静脉阿替普酶溶栓的疗效尚不清楚。

2018年7月来自美国的Pooja Khatri等在JAMA上公布了PRISMS试验结果,目的在于评价NIHSS<=5分患者静脉阿替普酶溶栓的疗效和安全性。

PRISMS是3b期、双盲、双安慰剂、多中心、随机临床试验,计划纳入948例患者。纳入的患者为NIHSS评分<=5分判定无明显残疾者,并且能够在发病3h内开始治疗。纳入的患者随机静脉给予标准剂量阿替普酶(0.9mg/kg)+口服安慰剂(阿替普酶组,156例)或静脉给予安慰剂+口服阿司匹林325mg(对照组,157例)。主要终点为预后良好的差异,定义为90天mRS评分0-1。随机时按照治疗前的NIHSS评分、年龄和发病时间分层。因为提前终止了试验,试验设计修改为验乞主要终点的差异。

共纳入了313例患者,平均年龄62岁,其中46%为女性,平均NIHSS为2分(IQR,1-3),从发病到治疗的时间为2.7h,共281例完成了试验。在90天时,阿替普酶组和对照组达到良好预后的比例分别为122例(78.2%)和128例(81.5%)(adjusted risk difference, ?1.1%; 95%CI, 9.4% to 7.3%)。两组症状性颅内出血的风险分别为3.2%和0%(risk difference, 3.3%; 95%CI, 0.8%-7.4%)。

最终作者认为对于轻型非致残性急性缺血性卒中患者,与阿司匹林相比,阿替普酶静脉溶栓不能增加90天预后良好的比例。由于提前终止了试验,因此无法得出结论性的结果,需要进一步研究。

译者注:

该研究中轻型卒中(本研究中NIHSS<=3分者占85%)对照组使用了单联抗血小板药物(阿司匹林),而没有采用目前指南推荐的阿司匹林联合氯吡格雷(负荷量)。将来的研究中(NIHSS<=3),对照组应该设计成双联抗血小板治疗。如果大胆推测一下,轻型卒中(NIHSS<=3)双抗和静脉溶栓孰优孰劣呢?

原始出处:



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所属期刊:JAMA-J AM MED ASSOC 影响因子:47.661 期刊论坛:进入期刊论坛
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