邱海波：2018年ARDS及多器官衰竭研究进展（下）
2019-01-18 邱海波 杨毅 刘玲 重症医学
急性肾损伤与肾脏替代治疗进展 AKI是重症患者常见的疾病，重视不同病因及器官基础状态下AKI病理生理特点有助于实现早期预防、诊断及治疗。超声技术的发展及大数据时代的来临，为AKI的风险预测及评估开辟了新的方向。 1.基于不同疾病分型重新解读AKI的病理生理特点
刘玲 黄英姿 谢剑锋 杨从山 潘纯 徐静媛 刘艾然 孙骎 刘文学 刘松桥 吴昌德 薛明 常炜 彭菲 张军伟 杨毅 邱海波（东南大学附属中大医院重症医学科）
急性肾损伤与肾脏替代治疗进展
1.基于不同疾病分型重新解读AKI的病理生理特点
2018年，美国匹兹堡大学重症医学科JohnKellum教授对ICU中AKI各种亚型进行综述，主要包括脓毒症相关AKI、大手术并发AKI、肾脏低灌注AKI及肾毒性药物暴露AKI四种亚型，每种亚型的病理生理过程及预后都不相同，脓毒症相关AKI患者病死率显著高于其他亚型。因此，在目前KIDGO诊断标准基础上，进一步明确导致AKI的病因及可能发生的病理生理改变，从不同的病理生理改变出发，有利于实现AKI早期预防、诊断和个体化的治疗。
2.CEUS在AKI早期诊断及预后评估中有重要意义
随着重症超声技术在床旁的广泛开展，肾脏超声造影（CEUS）技术解决重症患者肾脏灌注评估的临床难题。2018年Harrois等研究利用CEUS技术评估感染性休克患者肾皮质灌注水平，发现与非休克患者相比，休克患者肾脏皮质灌注指标mTT升高、PI下降，提示感染性休克患者肾脏灌注不足。研究发现在感染性休克患者复苏中，即使传统的大循环的血流动力学指标已经达标，但肾脏皮质灌注仍可能不足，提示大循环血流动力学恢复并不代表着以肾脏为代表的内脏器官灌注的改善。肾脏超声造影技术为床旁肾脏功能和灌注评估提供可能，为AKI的诊疗带来飞跃发展。
3.亚临床AKI值得重视，探索新型生物标志物迫在眉睫
目前临床医师对AKI诊断依赖KDIGO诊断标准，CEUS下可见肌酐及尿量正常患者的肾脏皮质灌注不足，提示肾损伤的发生早于肌酐及尿量的改变，导致临床医师不能及时诊断AKI而延迟治疗。FDA批准的第一个商品化产品“NephroCheck”组合了IGFBP7和TIMP-2，Ronco教授团队进行的单中心研究（n=800）结果证实在入ICU前4d“NephroCheck”具有良好的AKI预测价值，而2018年发表在CritCare的FROG-ICU研究结果表明，在AKI预测方面penKid较NephroCheck具有更高的准确性，作为是否需要上RRT的预测指标，penKid也具有更高的准确度。目前认为寻找敏感性高、特异性好且生物半衰期长的生物标志物是未来AKI研究的重要方向。
4.人工智能将应用于重症患者AKI发生风险的预测
如何早期识别高危因素对AKI的预防至关重要。西北大学和德克萨斯大学健康科学中心的研究人员开发人工智能系统，从电子病历中收集和提取危险因素，并预测患者入ICU首个24h内发生AKI的风险。该团队从MIMIC-Ⅲ数据库中141470例患者的16560次ICU住院信息中收集了77160份病例记录，通过建模及验证，结果发现该模型对AKI发生具有良好的预测价值（AUC=0.779），但该模型并不稳定，特异较差，基于此模型的表型系统及数据库开发仍在继续。2018年谷歌子公司DeepMind宣布了与美国退伍军人事务部的合作伙伴关系，其合作内容中包含70多万份医疗记录的使用权，将进一步研发重症患者AKI的预测模型。由此可见，在大数据时代人工智能在AKI风险预测中的地位不容忽视。
重症神经系统疾病治疗进展
1.预防性低温治疗不改善重型颅脑损伤患者神经功能预后
尽管低温治疗改善心肺复苏术后神经功能预后已被广泛接受，但在创伤性颅脑损伤中的效果仍存在争议。近期POLAR研究中，低温治疗组在早期将体温控制在33~35℃至少72 h后逐渐复温，在创伤后6个月由设盲评估者评估神经功能，发现低体温治疗组扩展格拉斯哥预后评分与常规治疗组无显著差异。提示对重型颅脑损伤患者，早期预防性低体温治疗不能改善神经功能预后。
既往研究认为急性脑卒中症状出现6h内行血管内取栓可使临床获益，但6h后的效果仍不明确。NogueiraRG等发表多中心前瞻性随机研究（DAWN）探讨了血管内取栓是否可使颅内颈内动脉或近段大脑中动脉闭塞后6~24 h的患者获益。发现与标准治疗组相比，取栓组90 d预后明显改善（uwMRS，5.5分 vs 3.4分），功能独立（MRS≤2）比率明显增加（49% vs 13%），而两组颅内出血发生率及死亡率差异无统计学意义。提示即使在急性卒中发生后6~24 h血管内取栓加标准治疗仍可降低致残率。DEFUSE-3研究也证实，对于距最后正常时间6~16 h的颈内动脉或大脑中动脉近段闭塞患者，取栓加标准药物治疗组90 d预后更好。根据以上两项研究结果，美国心脏学会联合美国卒中学会更新的急性缺血性卒中治疗指南指出，对于脑部大血管血栓栓塞的患者，取栓治疗的时间窗可从6 h延长至24 h。
成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄指南发布
美国重症医学学会于2018年8月发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄指南。指南中包括两项强推荐。指南推荐疼痛评估及标准化管理，认为当前阿片类药物仍然是疼痛管理的主要药物，但支持使用多模态的药物疗法作为镇痛的组成部分以减少阿片类药物和镇静剂的使用，强烈推荐使用神经性止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平及瑞普巴林）与阿片类药物一起用于神经性疼痛管理中的危重患者；推荐有创操作时不用吸入性麻醉药物。重症患者的镇静可以选用右美托咪定和丙泊酚。2018年PADIS指南新增了早期活动以及睡眠改善等相关内容。指南鼓励重症患者早期进行康复治疗，推荐使用多模态策略改善重症患者睡眠。对于机械通气的患者，推荐夜间使用辅助-控制通气模式患者。
欧洲肠内肠外营养学会重症营养新指南颁布
欧洲肠内肠外营养学会最新重症医学营养指南总结了目前的营养相关研究结果结合专家意见，针对既往营养指南提出了新的看法和认识。新的指南采用问题式罗列，主要的变化如下：（1）所有ICU住院患者均应考虑医学营养治疗，特别是ICU住院时间＞48 h的，被认为存在营养不良的风险；（2）重症患者如能进食，经口进食优于肠内营养（EN）或肠外营养（PN），不能经口进食的应实施早期EN，EN应该给予连续性而非间断性喂养，对于经胃喂养不耐受或反流风险高的患者推荐使用幽门后喂养；（3）对于机械通气的患者推荐监测能量代谢，早期应使用低热卡（70%）营养目标，蛋白的目标是每日1.3 g/kg，强调要进行康复功能锻炼；（4）关于一些营养调理素，其中烧伤及重症创伤患者推荐使用谷氨酰胺，重症患者可给予营养剂量的富含ω-3脂肪酸的肠内营养，对于进行PN的患者，可给予富含EPA+DHA的脂肪乳剂；另外对于重症患者要注意微量元素及维生素的补充。
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