病例答案：Takotsubo 心肌病(心碎综合征)

这个疾病是Takotsubo 心肌病，即心碎综合征。原病例见：病例讨论：这个疾病如何诊断？

1. 什么是 Takotsubo 心肌病？

Takotsubo 心肌病是由未知原因导致的短暂性左室心尖球囊样扩张，常伴有躯体或情绪刺激的诱因。左室功能障碍多于 1 月内恢复，症状表现类似急性冠脉综合征，但冠脉造影阴性，可伴有左室流出道动力性梗阻，以及恶性心律失常、心肌穿孔、心源性休克、充血性心衰等严重并发症，心功能障碍主要集中在左室，也可累及右室。若导致上述过程的病因已知，如急性脑血管病，称为急性脑血管病伴发的 Takotsubo 心肌病样改变，而非 Takotsubo 心肌病。

2. Takotsubo 心肌病的名称从何而来？

Takotsubo 心肌病这一名词最早由日本学者 Sato 等在 1990 年使用。Takotsubo 在日语中指捕章鱼的篓子，因 Takotsubo 心肌病患者左室收缩期形态与其类似，而得名（图 3）。

图 3 Takotsubo 心肌病收缩期左心室形态和捕章鱼篓高度相似

3. 为什么 Takotsubo 心肌病又叫做心碎综合征？

因多数 Takotosubo 心肌病患者伴有丧偶、亲友病逝、悲伤、恐惧等「负性」情绪应激，因而称之为「broken heart syndrome」，即「心碎综合征」。

但新近的研究发现，并不是所有的 Takotosubo 心肌病患者均伴有情绪应激，有接近 20％～30% 的患者找不到明确的情绪刺激因素；也不是所有的情绪应激均为负性情绪事件，5% 左右的患者伴有子女结婚、孙子出生、生日等正性情绪事件，称为「happy heart syndrome」。

Takotosubo 心肌病好发于绝经后女性，男女发病率之比为 1：9，有研究发现其人群患病率在 0.02% 左右，在以 ACS 拟诊的患者中占到 1％～2%。所有 Takotosubo 心肌病患者中，50 岁以上者占 90%，35 岁以下只占 2%。

4. Takotsubo 心肌病的发病机制是什么？

Takotsubo 心肌病具体病因尚未明确，对于其发病机制有如下几种假说：

（1）儿茶酚胺毒性：Takotsubo 心肌病患者血中儿茶酚胺浓度升高，儿茶酚胺可导致心肌直接毒性，也可导致心肌微循环障碍，导致心肌顿抑，增加心脏后负荷，通过以上一系列变化，引起 Takotsubo 心肌病患者心脏结构和功能的改变；

（2）心肌代谢异常：有研究指出心肌细胞糖、脂肪酸等代谢异常，线粒体功能减退，导致了心肌细胞顿抑，Takotsubo 心肌病动物模型 F-18FDG 摄取降低，证实了上述猜想。情绪应激等原因，导致了心肌原发性代谢异常，后续导致了 Takotsubo 心肌病心脏结构和功能的异常；

（3）多支冠脉痉挛：儿茶酚胺增高及冠脉微循环障碍等原因导致多支冠脉出现痉挛，也参与了 Takotsubo 心肌病的发病过程，这也解释了部分 Takotsubo 心肌病患者出现类似急性冠脉综合征的 ST 段抬高。

5. Takotsubo 心肌病的临床症状有哪些？

Takotsubo 心肌病最常见的临床症状为胸痛（75.9%），其次为呼吸困难（46.9%），因而单从症状上，很难对 Takotsubo 心肌病和急性冠脉综合征进行鉴别。

少见的症状包括晕厥、心源性休克、心脏骤停、恶性心律失常和肺水肿等。发热、咳嗽、乏力等非特异性症状也不少见。Takotsubo 心肌病有复发可能，有报道称 4 年内复发可能性最高，在 10% 左右。

6. Takotsubo 心肌病如何分型？

Takotsubo 心肌病根据球囊样扩张的部位可分为心尖型、心中型、心底型和局灶型（图 4），以心尖型和心中型居多，分别占 81.7% 和 14.6%；在 happy heart 综合征患者中，心中型比例较高，可达 35%。心底型和局灶型少见，各站 2.2% 及 1.5%。

图 4 Takotsubo 心肌病分型及各型所占比例

7. Takotsubo 心肌病的实验室及影像学检查有哪些？

Takotsubo 心肌病患者肌钙蛋白（TNI 及 TNT）和 CK-MB 升高，肌钙蛋白常轻-中度升高，和患者心功能障碍不匹配。其 BNP 也常常升高。此时测定血中儿茶酚胺浓度，如肾上腺素、去甲肾上腺素等，常明显高于正常。

Takotsubo 心肌病的诊断，很大程度上依赖于超声心动、心脏 MRI、心脏左室造影等影像学检查，影像学发现左室相应部位收缩功能减低、反常运动等，呈现章鱼瓶样改变，可提供直接的诊断证据。Takotsubo 心肌病超声心动表现见图 5，MRI 表现见图 6，左室造影表现见图 7。

图 5 Takotsubo 心肌病超声心动表现

图 6 Takotsubo 心肌病 MRI 表现

图 7 Takotsubo 心肌病左室造影表现

8. Takotsubo 心肌病的诊断标准是什么？

对于 Takotsubo 心肌病，美国、日本、意大利等国家提出了多个版本的诊断标准，当前最常用的诊断标准是 Mayo Clinic 在 2008 年修订的诊断标准：

（1）短暂的左室功能障碍伴或不伴有心尖受累，范围超过单支冠脉供血范围，常伴有情绪刺激；

（2）冠脉造影除外明显冠脉狭窄或斑块破裂；

（3）新发的心电图改变（ST 段抬高、ST 段压低或 T 波倒置等）或肌钙蛋白中度升高；

（4）排除嗜铬细胞瘤和心肌炎。

当然，在临床中，Takotsubo 心肌病需要和以下疾病进行鉴别。

①急性冠脉综合征：因症状上高度相似，单从症状常难以鉴别，尤其伴有 ST 段抬高时，常难以避免行冠脉造影检查；

②心肌炎；

③药物滥用：如可卡因等；

④嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤时因血中儿茶酚胺明显升高，通过直接心脏损伤和微循环障碍等导致 Takotsubo 心肌病样改变，此时需注意原发病的诊断，不可只关注于心脏局部，而忽略了系统性疾病整体；

⑤脑血管病：此时称为 Takotsubo 心肌病样改变。

9. Takotsubo 心肌病如何治疗？

Takotsubo 心肌病急诊就诊时症状上难以和急性冠脉综合征鉴别，因而最初常按照急性冠脉综合征进行治疗，包括抗血小板药物、抗凝药物、ACEI 及倍他乐克等。

当明确诊断，排除急性冠脉综合征后，建议应用抗血小板药物，根据 Takotsubo 心肌病的并发症进行相应治疗，如出现休克，需积极补液，必要时加用血管活性药物及机械辅助装置如 IABP 等，如合并心衰、肺水肿，则需积极扩血管、利尿等抗心衰治疗。

对于相对稳定的 Takotsubo 心肌病患者，可应用 ACEI、倍他乐克及利尿剂等进行治疗，合并心尖运动减低伴附壁血栓形成的患者，需加用低分子肝素抗凝，直至复查血栓消失。

10. Takotsubo 心肌病的并发症有哪些？

Takotsubo 心肌病心肌病患者总体预后较好，大部分患者心脏结构和功能异常会在 3 月内恢复，但仍有部分患者会出现严重的并发症，包括死亡、心源性休克、恶性心律失常等。

有研究报道 Takotsubo 心肌病患者死亡率为 4.1%，心源性休克发生率为 9.9%，肺水肿发生率为 5.6%，室性心律失常发生率为 3.0%，心腔内血栓发生率为 1.3%，心脏破裂的发生率为 0.2%，其严重并发症的发生率并没有最初预计的那么低。

看了上面的问答，相信大家对李 XX 的诊断、治疗已了然于胸。下次出门诊的时候，碰到胸痛的患者，尤其 50～60 岁的年纪，伴有悲痛、丧偶、生气等负性情绪刺激，以及生日、彩票中大奖、喜得贵孙等正性情绪刺激，不要忘记 Takotsubo 心肌病的诊断哦！

11.Takotsubo 心肌病预后如何？

通常认为，Takotsubo心肌病是一种自限性疾病，患者可快速完全康复。Dawson教授从2011年开始，在专门的诊所随访这些患者，观察到很多Takotsubo心肌病患者在急性事件发生后，持续3-4个月仍有症状。多数患者主诉疲劳、呼吸困难、短暂的胸痛发作，而且大多数情况下无法像发病前那样进行同一水平的体力活动。

一项临床观察结果显示，Takotsubo心肌病患者在急性事件后3个月仍有一定程度的心肌水肿。Dawson发现，在急性发作后4个月，受损的心脏能量也未能恢复到正常水平，4个月时仍可见心肌水肿，但仅限于急性发作时气球样膨胀的部位。此外，还发现尽管患者的左心室射血分数和体积是正常的，但心脏似乎不能提供维持充足的每搏输出量所需的运动能力。

两项独立的登记研究显示，Takotsubo心肌病患者的长期死亡率似乎与心肌梗死患者相当。这些预后数据与患者的左心室射血分数相矛盾，其中的原因需要进一步探讨。

HEROIC研究是一项观察性病例对照研究，纳入了37名既往有Takotsubo心肌病（> 12个月）的患者，根据性别、年龄和合并症匹配了37名对照者。研究发现，Takotsubo心肌病患者仍有心衰症状，心肺运动试验PVO2降低，VE/VCO2斜率增加。尽管左心室射血分数和血清生物标志物正常，但Takotsubo心肌病患者的心脏变形指数和能量状态受损，心肌初始T1值增加（提示纤维化）。HEROIC研究首次表明，Takotsubo心肌病具有长期的临床后果，包括与持续的亚临床心脏功能障碍相关的症状和功能障碍。这些研究结果提示，Takotsubo心肌病可能发展为持续的、长期的心力衰竭。

对于Takotsubo 心肌病的预后评估，可以用这个评分表：Takotsubo综合征(心碎综合征)短期与长期致死率的预测（InterTAK预后评分）

参考文献

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2019 AHA 非阻塞性冠心病心肌梗死诊疗指导声明