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腹腔镜完全腹膜外疝修补术术中高二氧化碳血症一例

2019-7-23 作者:何靖   来源:山西医药杂志 我要评论0

患者,男,54岁,体质量54kg,身高160 cm,因“发现右侧腹股沟可复性包块1年余”入院,诊断:右腹股沟疝。拟在全身静脉麻醉下行腹腔镜下完全腹膜外右侧腹股沟疝修补术。患者既往体健,否认高血压糖尿病、药物过敏、精神病及癫痫病史,无长期用药史。患者心肺功能正常,术前实验室检查正常,心电图、胸部X片无明显异常,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级。
 
麻醉前禁食、禁水8h。入室后血压(BP)128/78mmHg,心率90次/min,血氧饱和度(SpO2)100%。监测血压,心电图(ECG),SpO2,呼气末二氧化碳分压(PetCO2),脑电双频指数(BIS)(麻醉/意识深度监测)。麻醉诱导开始前10min给予右美托咪啶静脉滴注负荷剂量1μg/kg,面罩充分去氮给氧,静脉麻醉诱导顺序为:咪达唑仑2mg,芬太尼0.2mg,顺式阿曲库铵12mg,依托咪酯17mg,地塞米松10mg,快速诱导后光棒引导下气管插管,气管导管内径(ID)=7.0,听诊器确认气管导管位置正确后连接麻醉机行机械通气,麻醉机设置:潮气量(VT)6~8mL/kg,呼吸频率(RR)为12~20次/min,呼吸比(I∶E)=1∶2,术中血压维持在基础值20%以内波动,PetCO2控制在35~45mmHg,BIS值控制在40~60。
 
采用全凭静脉维持麻醉,术中持续靶控泵注丙泊酚,血浆靶浓度2~3μg/mL,瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1,间断推注顺式阿曲库铵至手术结束。手术时间120min,人工气腹建立后,CO2气腹压力为13mmHg,血压130/88mmHg,心率92次/min,SpO2 100%,BIS45,手术进行到60min时,患者的PetCO2逐渐上升到66mmHg,气道压力也由17 cmH2O升高到26 cmH2O,此时血压150/108mmHg,心率100次/min,SpO2 100%,BIS55。
 
通过加深麻醉,增加呼吸频率由12次/min至18次/min,PetCO2逐渐下降至62mmHg。同时更换钠石灰,20min后PetCO2又上升至69mmHg,此时血压降至85/50mmHg,心率106次/min,SpO2 94%,BIS43。立即给予去氧肾上腺素250μg,血压上升至110/70mmHg,心率降至85次/min,SpO2 94%。听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音。
 
急查床旁血气:pH7.2,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)70mmHg,动脉血氧分压(PaO2)395mmHg,碱剩余(BE)-1.5mmol/L,钾(K+)2.8mmol/L,其余正常。心电图出现u波,立即调整呼吸机VT至10mL/kg,PetCO2降至65mmHg,同时将10%氯化钾注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中滴注,告知医生暂停手术,停止腹腔充气。10min后PetCO2降至48mmHg,血压110/88mmHg,心率95次/min,SpO296%,BIS50,继续手术,20min后手术结束送入麻醉恢复室,入室后血压108/68mmHg,心率101次/min,SpO295%,PetCO255mmHg,床旁血气:pH7.25,PaCO262mmHg,PaO2380mmHg,BE-1.3mmol/L,K+3.1mmol/L。
 
按压患者右侧腹股沟区,大腿外侧及右侧上腹部皮肤可闻及捻发音。20min患者出现呛咳反应,但是意识模糊,给予丙泊酚40mg继续呼吸机辅助通气,90min后血压138/88mmHg,心率105次/min,SpO2 99%,PetCO2 40mmHg,给予吸痰拔出气管导管,10min后复查血气:pH7.33,PaCO2 41mmHg,PaO2 108mmHg,BE-1.0mmol/L,K+3.2mmol/L。
 
追问患者病史,患者诉手术前1d曾做过肠镜,回病房后未行电解质检查,术前的电解质指标只是入院当时做的检查。患者转入病房继续监护及补钾治疗。
 
讨论
 
腹股沟疝是一种外科常见病,大部分需要行疝修补术治疗。近几年,随着微创技术的迅速发展,腹腔镜疝修补术取得了突破性的进展,而腹腔镜疝修补术与传统开放式疝修补术相比,具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点,深受医生和患者的喜欢。腹腔镜完全腹膜外修补术是治疗腹股沟疝的一种有效途径,但是与腹腔镜经腹腹膜外疝修补术相比,手术难度大、学习曲线长,术中及术后并发症的发生率可能更高。
 
腹股沟疝手术需要良好的气腹,但CO2人工气腹对人体是一种强烈的伤害性刺激,容易造成剧烈的血流动力学变化,尤其是在快速充气阶段患者腹内压迅速升高,膈肌被迫上抬,气道压力增加,因此麻醉方式的选择通常是气管插管静脉全身麻醉。其优点在于能够控制呼吸,避免过高CO2,同时能调节麻醉深度,维持良好的肌松。本例手术进行到60min时,患者的PetCO2逐渐上升,气道压力明显升高,同时血压、心率明显升高,虽然通过增加麻醉深度和通过增加潮气量、呼吸频率等调节,患者的PetCO2逐渐下降,但是20min后PetCO2又上升,同时伴血压和SpO2下降,听诊两肺呼吸音清,未闻及啰音,排除气胸可能。
 
分析患者出现低血压和低脉氧饱和度的原因是动脉血气提示高CO2血症,通过增加呼吸频率和潮气量来增加CO2的排出,但是长时间大的潮气量会使胸腔内压力增高,使得心输出量下降和增加患者的肺泡死腔量,影响肺泡的灌注。有报道腹腔镜下完全腹膜外疝修补术易出现广泛的皮下气肿。腹腔镜完全腹膜外疝修补术不需要进入腹腔,手术过程中持续将CO2注入腹膜前间隙,直至显露耻骨肌孔所有结构。
 
术者分离脂肪组织和结缔组织后留下较大的创面,CO2可经破裂的毛细血管吸收入血,造成高碳酸血症。另外,腹膜前间隙并没有明确的界限,CO2很容易通过腹膜前间隙的疏松组织和筋膜扩散,引起皮下气肿。分析患者苏醒时间显著延长的原因,也与皮下气肿有关。皮下组织较腹腔更易吸收CO2,高碳酸血症能抑制大脑皮质,降低大脑皮质的兴奋性,影响患者的苏醒时间。而询问患者病史发现患者术前1d曾做过肠镜检查,检查结束后未饮食,禁食时间较长,所以术中出现了不明原因的低钾血症以及心电图变化,通过静脉补充钾后,患者心电图u波消失,术后第2天随访,患者皮下气肿消失,恢复良好。
 
当前腹腔镜气腹所致的皮下气肿还没有明确的治疗和预防措施,只能通过增加潮气量来促使CO2的排出,严重时需要暂停手术,降低气腹压力。在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中应加强对患者麻醉深度、血流动力学、血气等监测,同时应加强术前访视中患者病史的询问。

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