内侧柱延长联合跟骰关节融合治疗跖内收型外翻1例
2019-01-15 高旭 尹海磊 卢建峰 足踝外科电子杂志
患者，男性，66岁，右足外翻畸形10余年，查体足背外侧缘压痛明显，无囊炎痛、转移性跖痛，X线示跖内收型外翻（图1），负重位X线示中足及足弓正常（图2），前足可外展但无法超越中线，根据Bleck提出的跖内收畸形程度分级定为中度畸形。根据Mayo前足评分系统（FFSS）术前评分35分（差），见表1。
跖内收型外翻是一种特殊类型的外翻，外翻畸形伴有前足的内收偏移（跖内收）。以往手术方式有跖骨远端截骨、跖骨基底截骨、跖跗关节融合术、跗骨截骨等。本文分析中国人民解放军第401医院骨二科收治的1例跖内收型外翻患者，患者疼痛部位集中在足背外侧，利用利多卡因在跟骰关节部进行诊断性封闭实验，发现患者行走疼痛明显减轻，故选择融合跟骰关节、内侧柱延长矫正畸形。
资料与方法
一般资料 患者，男性，66岁，右足外翻畸形10余年，查体足背外侧缘压痛明显，无囊炎痛、转移性跖痛，X线示跖内收型外翻（图1），负重位X线示中足及足弓正常（图2），前足可外展但无法超越中线，根据Bleck提出的跖内收畸形程度分级定为中度畸形。根据Mayo前足评分系统（FFSS）术前评分35分（差），见表1。
手术方式 麻醉满意后，患者取仰卧位。取髂前上棘处合适大小楔形髂骨块备用。行内侧楔骨截骨，撑开器撑开，将髂骨块植入撑开处，使用2枚克氏针跨关节固定植骨块，克氏针1枚固定关节面小骨块。在外侧跟骰关节处做一约5CM切口，逐层切开，暴露跟骰关节，切除跟骰关节面，纠正外侧柱长度，使用钢板及克氏针跨关节固定。X线透视见跖内收改善，固定位置满意。最后在第一二跖骨间做约1CM切口，松解切断收肌、外侧关节囊、籽骨悬韧带，足跖骨内侧切口暴露跖骨头，切除骨赘后，行远端Chevron截骨，1枚空心螺钉固定，切除多余的骨赘。见外翻纠正欠满意，延长切口，暴露趾骨近端，行Akin截骨后，克氏针2枚固定。生理盐水反复冲洗，逐层缝合。手术步骤见图3～5。
术后处理 术后足中立位石膏托固定4周，嘱1～2个月复查1次，鼓励患者进行足跖屈背伸活动及指屈伸功能锻炼，8～12周患肢部分负重，12周后根据愈合情况及X线表现逐步增加负重，直至完全负重。
结果
随访13个月，未出现感染、不愈合，患者行走基本无痛，外翻较前改善但仍存在畸形（图6），前足屈伸轻度受限，日常活动基本不受限，不影响日常行走及穿鞋。Mayo前足评分系统评估65分（良）（表1）。
讨论
跖内收或内收跖是指前足相对于中足和后足发生的内侧偏倚，这种偏倚是在横断面上的内收变化，若同时伴有跖骨旋后称为跖内翻。跖内收畸形常见于儿童，先天性所致，病因不明，许多学者认为不正确的胎位是此类疾病的主要病因。成人发病通常是由于先天性跖内收未能自行矫正或者未经治疗而遗留畸形，也可见于先天性马蹄内翻足未手术治疗或手术治疗后所遗留畸形。跖内收和外翻存在一定的联系，有学者指出跖内收的患者发生外翻的概率比普通人高3.5倍，因内收的第一跖骨产生内翻推力使第一跖骨内翻，第一跖趾关节屈伸轴跖侧的展肌向跖侧移位，第一跖骨头内侧限制结构减弱，仅剩内侧关节囊韧带，内收肌牵拉外侧籽骨与近节趾加大外翻力臂，内侧关节囊逐渐变薄，第一跖骨头失去内侧限制支撑，加重外翻畸形。虽然跖内收能加重或导致外翻畸形，但跖内收型外翻术后复发率并不一定高。陈立等随访316例矫形术后的跖内收合并外翻患者，明确指出合并跖内收畸形并不能增加外翻矫正的复发率。
跖内收型外翻是一种特殊类型的外翻，患者常常因疼痛影响行走而就诊，手术难度大，因跖骨内收使第二跖骨占据第一跖骨的位置，导致第一、二跖骨间间距明显缩小，内翻的第一跖骨很难通过截骨被纠正，而跖骨内收若不纠正很难矫正外翻。对于这一特殊类型的外翻手术方式较多，Okuda等和Gordillofernández等分别报道了1例跖内收型外翻，前者选用第一跖骨基底截骨加第二三跖骨近端斜行截骨治疗，后者选择第一跖骨Scarf截骨配合其余跖骨远端Weil截骨治疗，治疗效果均满意，表明无论是在跖骨近端截骨或远端截骨均可达到治疗效果。Tomczak等利用META分析，总结跖内收畸形的治疗得出结论：第一、二跖骨间角的纠正与选择近端截骨或远端截骨并无显著差异，但远端截骨的恢复期更短，下地时间更早。
Mchale和Lenhart提出楔骨及骰骨截骨术，包括内侧楔骨的延长与外侧骰骨的短缩，主要通过延长足内侧柱，纠正内侧楔骨发育过小的障碍引起足内侧柱严重短缩伴中足外旋畸形而引发的跖内收畸形,这种术式主要应用于儿童足部畸形中的蚕豆足。梅海波等曾在新鲜儿童尸体正常足演示过这种术式，讨论出外侧骰骨短缩主要纠正中足旋后，对于前足纠正能力弱，前足内收畸形矫正直接源于内侧楔骨截骨延长足内侧柱矫正。
本例患者术前无囊炎疼痛，我们借鉴此术式作用机制，治疗方案重点倾向跖内收矫正与跟骰关节疼痛。跖内收患者因足内侧柱短缩，外侧柱相对延长，内外侧柱受力不均衡，患者行走时力量主要集中于足外侧缘，长期足背外侧高负荷引发疼痛，通过延长足内侧柱，纠正前足内收及改善内外侧柱受力均衡。由于患者足背外侧缘疼痛明显，术前跟骰关节部诊断性封闭实验阳性，选择融合跟骰关节，同时轻微短缩外侧柱，患者术后疼痛较前明显减轻。虽无影像学示关节炎征象，但我们认为一期融合可以有效改善患者预后，避免二次手术。
跖内收型外翻矫形困难且相对少见，本例患者术后外翻未完全纠正，存在第一跖趾关节半脱位，跖骨内收使第二跖骨占据第一跖骨的位置，跖骨远端截骨后，向外侧推动远端骨块困难，故远端截骨可能不适于此类外翻矫形，基底截骨效果可能更佳。考虑到患者年龄较大，术前未出现典型囊炎症状，手术时间过长，若配合第二、三跖骨基底截骨，效果可能更佳。
总之，跖内收型外翻治疗复杂，根据患者主诉及术前的严格查体，多方面评估，制定最优方案，个体化治疗，内侧柱延长联合跟骰关节融合矫正前足畸形，可能是跖内收型外翻治疗方案之一。
原始出处：
高旭；尹海磊；卢建峰；内侧柱延长联合跟骰关节融合治疗跖内收型外翻1例并文献复习；《足踝外科电子杂志》 2018年03期
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