张铭：胸痛不等于心痛，如何问诊？
2017-02-20 梁绪;张铭 心在线
近日，对PROMISE研究中近万例稳定胸痛患者为期2年的随访结果表明，采用一种新的评估工具可准确甄别此类最低危人群，节省医疗成本，也免去患者不必要的担心，结果发表于《JAMA Cardiology》。针对这一研究结果，首都医科大学附属北京安贞医院张铭教授受"心在线"之邀，发表了看法，特别强调了这一结果对临床医生的启示。
ACC 2015年会上公布的PROMISE大型研究结果提示，稳定胸痛患者行运动负荷试验或冠脉CT造影(CCTA)无创检查，可以同样准确地识别冠心病，大约25%的稳定胸痛患者经无创检查显示冠脉完全正常，且无长期临床事件。
近日，对PROMISE研究中近万例稳定胸痛患者为期2年的随访结果表明，采用一种新的评估工具可准确甄别此类最低危人群，节省医疗成本，也免去患者不必要的担心，结果发表于《JAMA Cardiology》。针对这一研究结果，首都医科大学附属北京安贞医院张铭教授受"心在线"之邀，发表了看法，特别强调了这一结果对临床医生的启示。
PROMISE数据分析：采用10个临床指标评估胸痛风险
在近1万例胸痛患者中，4631例接受CCTA作为初始检查，中位随访25个月。其中1243例(26.8%)属于极低危人群。
研究者据此开发出一套评分系统，纳入10项与极低危险相关的因素，即较年轻，女性，少数族裔，无高血压、糖尿病或血脂异常病史，早期冠心病家族史，不吸烟，症状与身体或精神压力无关，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较高。
研究者得出结论，超过25%的行无创检查的稳定胸痛患者，属于极低危人群，其冠脉正常，无长期临床事件。采用这种含有常见临床变量的工具可以鉴别出这些极低危人群，帮助医生做出最佳决策，延迟或避免进一步检查。
张铭教授：胸痛不等于心痛，医生应拓宽思路
急性胸痛是急诊科和心内科的最常见主诉之一。引起胸痛的原因众多，心内科医生容易先入为主，较易引起误诊或漏诊。在判断胸前区不适或疼痛是否系冠心病时，心脏科医生应拓宽思路，注意其他疾病所导致的胸痛。
事实上，仅15%~25%的急性胸痛患者被明确诊断为急性冠脉综合征(ACS)。除心血管疾病(如ACS、急性心包炎等)外，呼吸系统疾病(如胸膜炎、自发性气胸和肺癌)、纵隔疾病(如反流性食管炎等)、胸廓疾病(如肋间神经痛、带状疱疹、颈椎病等)，甚至腹腔脏器疾患等均可导致胸痛。近年来，心脏神经症剧增，更是占相当比例。所以，胸痛不等于心痛。
如何更加准确、简易地判断患者的胸痛性质，减少不必要的诊疗流程和费用，对提高医生诊疗水平、提高患者满意度、减少医疗矛盾等方面，均具有重要意义。
PROMISE研究对医生的启示：耐心、全面问诊
早在2015年，PROMISE研究结果提示，稳定胸痛患者行运动负荷试验或CCTA无创检查，可以同样准确地识别冠心病。这项研究的临床意义在于通过无创检查可以准确诊断冠心病，从而避免有创的冠脉动脉造影。
然而，近年来，我国临床运动负荷检查式微，CCTA则因无创、无需住院、过程简单而日趋流行，难免有使用过多之虞。CCTA虽然无创，但过度应用会带来放射暴露、医疗资源浪费等后果。实际上，在指南、PROMISE研究及相关评论中，均仅将CCTA列为备用手段。
最新发表的这项PROMISE分析则更加简化流程，进一步减少诊疗过程和费用。研究者结合患者的临床特征，纳入性别、少数族裔，无高血压、糖尿病或血脂异常病史等10项危险相关因素，开发出一套评分系统，通过对近万例稳定胸痛患者为期2年的随访研究，结果表明，依靠这种新的评估工具系统，无需其他辅助检查，也可准确辨别最低危人群，不仅节省医疗成本和相关费用，也免去患者不必要的担心。
这项研究的思路类似于我们临床中处理胸痛患者的诊疗思维。作为临床医生，患者的病史资料和特征至关重要，所以，详细而耐心的全面问诊和查体非常重要。对一名胸痛患者，我们一定要问及这些内容：胸痛的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状、患者年龄、性别、有无冠心病危险因素等，这些方面都可能为我们临床医生提供重要线索。
PROMISE的这项研究则用数据和统计来验证与反映临床医生的这种经验及判断，研究结果也符合医生的临床思维模式。作为一名有经验的医生，可能不借助于运动平板心电图、冠状动脉CT等辅助检查，仅通过耐心、细致的全面问诊和体格检查，以及危险因素评价，就可能判断患者是否有严重疾患，特别是冠心病的诊断。
原始出处：
Christopher B. Fordyce,et al. Identification of Patients With Stable Chest Pain Deriving Minimal Value From Noninvasive Testing The PROMISE Minimal-Risk Tool, A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.JAMA Cardiol. Published online February 15, 2017
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随着国内胸痛中心的建设，未来对于心梗一类疾病有更好地诊断和治疗！当然，眼下差距还是相当明显的，在美国有3000家胸痛中心，中国目前才几百家，其中不少还名不副其实。
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胸痛不等于心痛
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