一文解读《2023 年高血压防治指南》更新要点，你想知道的问题都理好了！｜世界高血压日

原创 Potato 梅斯心血管新前沿

导语

世界高血压联盟（WHL）将每年的5月17日定为“世界高血压日”，旨在提升全球对高血压病的认识和关注。明天就是第20个世界高血压日，本文将围绕2023年高血压防治指南的更新要点，解答在高血压诊疗中大家最关心的几个问题。

1、我国人群高血压流行情况如何？存在哪些危险因素？

根据2018年进行的中国高血压调查，我国18岁以上的成人高血压患病率达到了27.5%，这一数据表明高血压的发病趋势在我国呈现上升状态，特别是在中青年人群中，这一上升趋势尤为显著。地区之间也存在差异，从南方到北方，高血压的发病率逐渐增加，农村地区高血压的发病率增长速度甚至超过了城市。

尽管如此，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已经有所提高，分别达到了51.6%、45.8%和16.8%。然而，这些数据整体上仍然偏低。

除了老年高血压问题日益严重，中青年高血压的问题也变得越来越突出，并以舒张压升高为主。与老年高血压相比，中青年高血压在病理生理、临床表现和治疗原则等方面都有所不同，需要我们给予更多的关注。

高钠低钾饮食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒以及社会心理压力等都是导致高血压的常见危险因素。其他因素，如空气污染、生活在高海拔地区、有高血压家族史、缺乏体育活动、接受抗肿瘤治疗以及教育水平较低等，也可能影响高血压的发病率。

2、测量血压的方法有哪几种?诊室血压测量与诊室外血压测量方法有什么区别？

诊室血压测量是当前我国诊断高血压、进行血压水平分级及评估降压效果的主要手段。为了提高血压测量的规范性，自动诊室血压测量系统应运而生。

此外，我们还推荐尽可能地进行诊室外血压测量，包括动态血压监测和家庭血压监测。这样做不仅可以更准确地确诊高血压，还能评估降压疗效，同时有助于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压。

表1 诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较

3、高血压初步诊断评估流程是怎么样的？

1、详细了解病史

(1)家族史;

(2)病程;

(3)症状及既往史;

(4)继发性高血压的线索;

(5)生活方式;

(6)心理社会因素。

2、体格检查

(1)测量血压，脉率，BM、腰围及臀围;

(2)观察有无继发性高血压等特殊体征;

(3)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;

(4)触诊甲状腺及全面的心肺检查等。

3、实验室检查

(1)基本项目:血生化(电解质，血糖血脂和肌酐)、血常规、尿常规、心电图;

(2)对怀疑继发性高血压者完善相关检查;

(3)对有合并症高血压患者，完善心功能肾功能、下肢血管彩超等检查;

(4)怀疑单基因遗传性高血压患者完善基因检查。

4、评估靶器官损害

(1)心脏:心电图和心脏彩超;

(2)肾脏;尿常规，血肌酐评估肾小球滤过率，肾脏和双肾血管彩超;

(3)大血管:颈动脉IMT，cf-PWV和ABI;

(4)眼底:眼底镜检查;

(5)脑:CT或MRI;认知功能量表。

图1 高血压初步诊断评估简易流程图

4、高血压患者如何选择药物治疗？

在当前的降压治疗指南中，推荐的常用降压药物类别包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，以及由这些药物组成的单片复方制剂（SPC）。

图2 高血压单药或联合用药流程图

此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的一类降压药物也被纳入常用药物之中。这些药物和SPC均可作为高血压患者初始和维持治疗的选择。

ARNI药物通过双重作用机制增强利钠肽系统并抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以达到更有效的降压效果。沙库巴曲缬沙坦是首个被批准的ARNI药物，其中沙库巴曲能增强利钠肽的效应，促进血管扩张和利尿，同时抑制交感神经系统的活性及RAAS；而缬沙坦则负责抑制RAAS，降低血压和交感神经系统的活性，减少水钠潴留。这两种成分的联合使用能够更有效地降低血压并抑制心肌细胞肥大和纤维化。

表2 高血压联合治疗方案

最新的指南建议，基于患者的血压水平，采取单药治疗或联合用药的方式进行治疗。对于同时患有高血压和糖尿病的患者，可以考虑使用既能降低血压也有降糖效果的药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。这样的治疗策略有助于简化患者的用药方案，同时改善血糖控制和血压管理。

5、针对特殊患者，有哪些降压策略?

1）老年高血压治疗：

通常情况下，65至79岁的老年人，若血压持续在140/90毫米汞柱以上，应开始药物治疗。而对于80岁及以上的高龄老年人，若血压≥150/90 mmHg，可以考虑药物治疗。存在衰弱等老年综合征的患者，药物治疗可以适当延迟。

2）高血压合并冠心病的治疗：

高血压患者若同时患有稳定性冠心病，可以选择CCB、RASI或β受体阻滞剂进行治疗。对于心肌梗死后的高血压患者，长期使用β受体阻滞剂和RASI作为二级预防，能够显著改善预后。

3）高血压合并心力衰竭的治疗：

治疗目标为血压<130/80 mmHg。建议使用ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及袢利尿剂。

4）妊娠期高血压疾病的治疗：

诊室血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，而110/70 mmHg可能是一个安全的降压治疗下限。具有子痫前期高危因素的孕妇可在妊娠12至16周开始服用小剂量阿司匹林预防子痫前期。

5）高血压合并糖尿病的治疗：

血压控制目标为<130/80 mmHg。对于老年或严重冠心病的糖尿病患者，可以设定较为宽松的血压控制目标。合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

6）高血压合并代谢综合征的治疗：

优先使用ACEI和ARB，适用于伴有糖尿病或肥胖的患者。也可以使用二氢吡啶类CCB，伴有心功能不全和冠心病患者可以使用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂有助于综合达标。难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。

7）高血压伴脑卒中的治疗：

病情稳定的卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，目标为<140/90 mmHg。对于血压<140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

8）高血压合并认知功能障碍的治疗：

可将血压降至140/90 mmHg以下，如可耐受可降至130/80 mmHg。严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将<150/90 mmHg作为血压初步控制目标。

9）高血压合并肾脏疾病的治疗：

无蛋白尿的CKD患者，血压控制目标为<140/90 mmHg，如耐受，可降到130/80 mmHg。有蛋白尿的CKD患者，血压控制目标为<130/80 mmHg。

10）高血压合并外周血管疾病的治疗：

合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI或ARB可作为初始降压治疗药物，CCB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性β受体阻滞剂。

11）难治性高血压的治疗：

需筛查潜在继发性高血压的原因，对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。提倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。

12）围术期高血压的管理：

围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压140/90 mmHg需要对血压进行管理。术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需要调节情绪，血压控制在140/90 mmHg以下。术前血压180/110 mmHg需要延迟及择期手术。

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这些治疗建议均需根据患者的具体情况进行个体化调整，以确保治疗的安全性和有效性。同时，我们鼓励患者积极参与管理自己的健康，与医疗团队合作，达到最佳的血压控制效果。

参考资料:《中国高血压防治指南（2023年）》

编辑:Potato

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