取消考核药占比医院是“忧”还是“喜”？
2018-10-17 秦永方 医院绩效管理
近期有媒体从不同的渠道获得信息，国家层面正在研究取消全国公立医院“药占比考核”。对医院管理者及临床医生来说，是“喜”还是“忧”，从医改的趋势来说，可能依然是“压力山大”。
1.药占比考核初衷和目的
药占比作为医改绩效考核的重要考核指标，写入“国字头“文件。国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
药占比考核从政策设计上期望达到，一是降低患者医药费负担，因为医院收入结构中药品占比很高，通过考核药占比，期望少开药缓解看斌贵，同时通过药品零加成、统一集中招标采购、药品两票制等药改政策的实施，切断“以药补医“利益链条，降低药品虚高定价。二是控制抗菌素滥用，较高的药占比中，抗菌素滥用现象比较突出，通过考核药占比，期望滥用抗菌素现象得到有效控制。三是缓解医保资金紧张问题，医保资金倍大量药品消耗，侵蚀了医改的红利，通过药占比控制，期望缓解医保资金紧张问题。四是促使基本药物的使用，基本药物价廉物美，通过考核药占比，压缩辅助用药及高价药的使用空间。
2、药占比考核出现啥新问题？
在药占比实际考核中，虽然药占比下降，但是医药费用负担并没有有效下降，医药费增长依然跑过了GDP， 出现了一系列新情况和新问题。如何降低药占比，最方便有效的方法就是，变小分子变大分母值，分析一下各类方法，
（1）药占比考核刺激卫生材料占比提高
药占比=药品收入（扣除中药饮片）/医疗收入（扣除中药饮片）
考核药占比，没有充分考虑扣除卫生材料，导致药占比下降，卫生材料占比提高。
（2）药占比考核促使检查占比提高
由于医务技术性收费价格偏低，严重倒挂，不能体现医务人员的劳动价值，相对来说医技检查收费按照成本收费，鉴于“举证责任倒置”和医患关系紧张的环境，药占比考核促使“多开检查”。
（3）药占比考核推动了均次费用提高
药占比考核，对于辅助用药及高价药的“回扣”约束性较小，以门诊均次费用上升较为明显。药占比考核没有有效的解决看病贵问题。
（4）药占比考核促使不敢接诊开药患者
考核药占比，倒逼医院关停普通门诊、便民门诊、慢病门诊等，因为这些患者大部分都是开药为主导，药占比极高，药占比考核，因为过多的检查患者又不满意，不开检查药占比降不下去，或者控制开药数量，本来可以多开几天的药，结果需要多到医院跑几趟，刺激医生可以筛选患者推诿患者，导致患者满意度下降。
（5）药占比考核刺激药房托管或开药店
（6）药占比考核严重影响到医疗质量
药占比只是一个比例，过分侧重药占比考核，由于药品统一招标和两票制，不允许二次议价等，导致医院对药品问不可控，加之医疗收费定价不合理等问题，医生看病要算一算账，为了降低药占比，让患者到要要点取药，造成了一系列医疗质量隐患。
3.取消药占比考核，对医院的管理者及临床医生意味着什么？
鉴于药占比考核没有达到预期的目的，取消药占比考核，是否标志改革走回头路？完全不是，药占比考核只能前进绝不会后退，会有更好的方法补充，绝对不会完全放开。
国家医保局的成立，实现了医保基本目录制定权、药品采购定价权、医疗服务价格制定权、医保支付制度付费确定权的有效统一。药占比考核的作用也将会减少，但是作为考核评价指标依然需要。
取消药占比考核对医院管理者及临床医生来说，是“喜”还是“忧”，从医改的趋势来说，可能依然是“压力山大”。
（1）取消药占比合理用药考核将会加力
取消药占比考核，不是利好消息，药占比考核是一个比值考核，医生使用药品自由裁量权好可以。合理用药考核将会发力，直接精准的考核用药的合理性，威力大于药占比考核，直接切掉的是虚高定价或辅助不合理用药，切断的是医生的社会补偿渠道。
（2）取消药占比医保支付制度改革加速
取消药占比考核，医保支付制度从后付费制度向以单病种和DRG病种组预付包干制度改革转型，药品成为医院的成本，多用药就可能会亏钱，倒逼医院管理者管控药占比。
总之，药占比属于评价指标考核，医院依然有更多的操作空间降低药占比，但是对于医保部门来说，不会很关注药占比指标，关注的是医保总额预算管控，通过医保智能监控系统，更加精准监控用药合理性，通过支付制度改革，倒逼医院主动降低药品成本。取消药占比比，咋一听是高兴，高兴之后带给医院管理者及医生更多的是压力。
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