过敏性紫癜累及肾脏 如何防止肾衰发生？
2018-07-06 尚云晓 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
8岁女童因“双下肢皮疹1个月，茶色尿6天，颜面及双下肢水肿1天”入院，临床表现结合肾活检病理结果，可确诊为紫癜性肾炎（肾病综合征型）。该病在诊断上并不困难，个别难以明确的病例结合肾活检能及时确诊。该病的病因及发病机制尚未完全明确，约15%的患儿会有持续性肾病。对于此类儿童，应采取何种治疗？有哪些注意事项？请详见以下病例——
8岁女童因“双下肢皮疹1个月，茶色尿6天，颜面及双下肢水肿1天”入院，临床表现结合肾活检病理结果，可确诊为紫癜性肾炎（肾病综合征型）。该病在诊断上并不困难，个别难以明确的病例结合肾活检能及时确诊。该病的病因及发病机制尚未完全明确，约15%的患儿会有持续性肾病。对于此类儿童，应采取何种治疗？有哪些注意事项？请详见以下病例——
【疾病概述】
过敏性紫癜（Henoch‐Schonlein purpura，HSP）是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官，当出现肾脏损害时，称为紫癜性肾炎（Henoch‐Schonlein purpura nephritis，HSPN）。紫癜性肾炎好发于学龄儿童，男多于女，冬春季高发，是儿童最常见的继发性肾小球疾病。HSPN约15%的患儿会有持续性肾病，约8%的患儿会发展到肾衰竭，故应引起高度重视。
紫癜性肾炎是由含IgA的免疫复合物引起的一种循环免疫复合物病，该病的病因及发病机制仍未完全明确，研究发现HSPN患者中有30%～50%的患者有前驱上呼吸道感染史，提示本病可能与感染关系密切。近年来，同胞先后患HSP及HSPN患者亲属肾移植复发率高于非亲属移植的临床报告及分子生物学研究揭示，遗传因素与HSP易感性相关。
HSPN约97%患儿的肾脏损害发生在起病的6个月内，尽管有过敏性紫癜发病前及发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道，但是对于肾损伤发生时间在HSP后6个月以上患儿的诊断应慎重。
过敏性紫癜性肾炎的基本病理改变为肾小球系膜增生和系膜区IgA沉积，严重时还有新月体形成和肾小管坏死，病理改变轻重差别很大。国际小儿肾脏病研究会根据光镜下肾小球的改变将紫癜性肾炎分为6型：①Ⅰ：轻微肾小球异常。②Ⅱ：单纯系膜增生病变：a）局灶性；b）弥漫性。③Ⅲ：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＜50%肾小球受累）。④Ⅳ：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（50%～75%肾小球受累）。⑤Ⅴ：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＞75%肾小球受累）。⑥Ⅵ：假性系膜毛细血管性肾小球肾炎。HSPN的临床表现与病理表现常不平行，研究资料显示，有蛋白尿的患儿肾病理损伤较重。因此，对于以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，以选择合适的治疗方案。
现在HSPN的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。但研究发现，肾小管间质损害与肾脏疾病的发展和预后也直接相关。而且，目前HSPN的治疗方案对肾脏慢性病理损伤，包括肾小管萎缩和肾间质纤维化等无明显治疗效果，因此目前倾向于在HSPN的病理分级基础上加入肾小管间质病变分级。
近年来，研究发现HSPN患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时，出现尿微量蛋白排泄的增加。对HSPN患儿的回顾性分析也发现，尿微量白蛋白可早期提示肾脏损害，因此将尿微量白蛋白增高作为HSPN的早期诊断指标。
HSP的肾外症状主要有：①皮肤紫癜：绝大多数患儿的首发症状，典型表现为大小不等、微突于皮表的紫癜，对称分布于下肢伸侧、踝关节处，并可累及臀部，偶及全身。皮损初起可为荨麻疹样或多形红斑样后转呈出血性紫癜。10%的儿童可反复多次发生，甚至1年后仍可再发。②胃肠道表现：常为脐周或下腹部疼痛，疼痛较剧烈，但阳性体征不多。还有程度不等的胃肠出血，可有黑便或血便。部分重症病例可发生肠套叠、肠穿孔、肠坏死。值得关注的是少数患儿胃肠症状发生于皮肤紫癜前，常被误诊为外科急腹症。③1／2以上的患儿可有关节肿痛，但多为一过性症状，不留后遗症。④其他器官受累：可以有中枢神经系统表现，如抽搐、偏瘫等；呼吸及心血管系统受累，如肺出血、心律失常等。
HSP后肾脏受累以10～15天为发病高峰，以尿检异常计，HSPN的发生率约30%～60%；如以肾脏病理改变为准，则几近100%。HSPN受到临床重视的重要原因是HSPN的发生直接影响预后。在儿童终末期肾衰竭的病因分析中有5%～28%可能为本病所致。HSPN临床表现为血尿（包括肉眼血尿），可伴随程度不等的蛋白尿，水肿一般不重，可以伴有高血压。有的临床表现轻微，仅有镜下血尿；部分患儿临床表现呈急性肾炎改变，有血尿、水肿、高血压；还有临床表现呈肾病综合征者；极少数患儿表现为急进性肾炎（rapid progressive glomerulone phritis）改变，病情进展迅速。
HSPN轻微血尿的患儿，有报道雷公藤多苷治疗有效，但尚无证据显示积极治疗对预后有益，因此对该类患儿可不治疗，应加强随访。对单纯蛋白尿及血尿和蛋白尿或病理为Ⅱb、Ⅲa的患儿首选雷公藤多苷治疗，同时加用抗凝剂；若蛋白尿较为显著，可选用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。对于肾病水平蛋白尿或病理表现为Ⅲb、Ⅳ级的患儿，主张采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，免疫抑制剂除环磷酰胺外，还可选用硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯等。对于病理表现为Ⅴ级或临床呈急进性肾炎的患儿，宜采用三～四联疗法。常用方案为甲泼尼龙冲击治疗1～2疗程后口服泼尼松＋环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）＋肝素＋双嘧达莫。近年来也有报道应用血浆置换或DNA免疫吸附疗法治疗重症紫癜性肾炎，但均为小样本报道，确切疗效待进一步证实。
【病例介绍】
丁XX，女，8岁，以“双下肢皮疹1个月，茶色尿6天，颜面及双下肢水肿1天”为主诉入院。患儿入院1个月前出现双下肢皮疹，略突出于皮表，压之不褪色。6天前出现排茶色尿，同时伴有双眼睑水肿，1天前出现颜面部及双下肢水肿，尿量减少，精神萎靡。查体：T36.5℃，P100次／分，R24次／分，Bp 80／60mmHg，神志清，状态差，面色苍白，双眼睑及颜面可见轻度水肿，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口周无发绀，咽部未充血，颈软，呼吸稍促，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率约100次／分，腹平软，肝脾肋下未及，四肢末梢凉，双下肢轻度指压痕，可见少许陈旧性皮疹，CRT 5秒。
辅助检查：血常规：RBC4.3×1012／L，Hb 110g／L，WBC10.5×109／L，N0.69，L0.31。尿常规检查：尿蛋白＋＋＋，RBC1005.43／HP，WBC 65﹒3／HP。肝肾功能：总蛋白44.9g／L，白蛋白23.9g／L，胆固醇7.72mmol／L，甘油三酯1.70mmol／L，血尿素氮8.22mmol／L，血肌酐74.9μmol／L。血气离子分析：pH7.32，HCO3－19﹒8mmol／L，血钠130mmol／L，血钾4.2mmol／L，血氯93mmol／L。DIC：DD916μg／L。尿微量白蛋白＞864mg／dl。24小时尿蛋白定量18.39g／d。ECT评估肾功能：L‐GFR45.90ml／min，R‐GFR 25﹒39ml／min。肾活检病理结果为紫癜性肾炎Ⅲb型。
入院诊断：低血容量性休克；紫癜性肾炎（肾病综合征型）病理诊断为紫癜性肾炎Ⅲb型。
【治疗措施】
1﹒患儿入院后发现血压低，四肢末梢凉，CRT5秒，结合患儿水肿、尿量减少，考虑存在低血容量性休克，立即给予生理盐水扩容，同时补充白蛋白、低分子右旋糖酐提高血浆胶体渗透压。经上述处理，患儿血压恢复正常，尿量增加。
2﹒患儿水肿重，给予低分子右旋糖酐及呋塞米利尿消肿，ECT检查显示双侧肾小球滤过率下降，采用凯时（前列地尔）改善肾脏血液循环。同时使用肝素抗凝，双嘧达莫抗血小板聚集。
3﹒患儿24小时尿蛋白定量显示肾病水平的蛋白尿，结合肾病理检查为紫癜性肾炎Ⅲb型，临床及病理表现均较重，给予甲强龙500mg冲击治疗2疗程，改为泼尼松口服，联合环磷酰胺治疗。
4﹒经3周左右治疗，患儿水肿明显好转，24小时尿蛋白定量＜1g／L，给予出院，继续口服泼尼松、双嘧达莫、卡托普利、呋塞米片，定期冲击环磷酰胺。
【诊治评述】
1﹒患儿过敏性紫癜1个月后出现茶色尿，眼睑颜面及双下肢水肿，辅助检查尿蛋白＋＋＋，RBC 1005﹒43／HP。肝功能白蛋白23.9g／L，24小时尿蛋白定量18.39g／d。肾活检病理结果为紫癜性肾炎Ⅲb型。结合以上临床表现及检查结果诊断紫癜性肾炎（肾病综合征型）明确。
2﹒患儿入院时血压低，四肢末梢凉，CRT5秒，结合原发病，考虑存在低血容量性休克，经扩容，补充血浆胶体渗透压后好转。提示我们有一部分患儿因为大量蛋白尿，导致血容量下降，在治疗时除了给予晶体扩容之外，要及时给予补充血浆或其代用品以维持有效的血容量。
3﹒患儿紫癜性肾炎属肾病综合征水平的蛋白尿，应尽早给予肾活检病理检查，以明确病理类型给予相应治疗。对于紫癜性肾炎临床表现为大量蛋白尿或蛋白尿持续存在、急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎的患儿建议尽早行肾活检病理检查。
【临床经验】
1﹒诊断方面
对于临床上有典型过敏性紫癜病史，病程6个月内出现血尿、蛋白尿，诊断为紫癜性肾炎一般并不困难。对于临床上诊断困难的病例，可以结合肾活检病理检查明确诊断。
2﹒治疗方面
现主要结合临床表现及病理分级进行治疗，临床工作中应认识到肾活检的重要性，为临床提供循证医学证据、指导治疗。
3﹒紫癜性肾炎患儿病情有一定的自限性，但部分患儿病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全，因此应注意随访。对过敏性紫癜患儿发病时尿检（应包括尿微量蛋白检查）正常的患儿，应监测6个月；如果最初6个月尿检正常则可停止随访。对尿检异常的患儿则应延长随访时间，建议至少随访3～5年。
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