颞叶蛛网膜囊肿术后出现分离性障碍1例
2019-09-04 郭志旺 唐记华 邱炜 广东医学
患者，男，20岁，战士，初中文化，农村户籍。因突发意识不清伴肢体抽搐5d于2013年8月13日入院。入科体格检查：神志清楚，语言流利，定向准确，情感反应正常，四肢肌力、肌张力及深浅感觉正常，颈无抵抗，病理征阴性。家人反映患者自幼比较讲义气、较真，认为帮助过别人，别人也一定要在他困难的时候帮助他。患者既往无类似病情表现，家族史阴性。
患者，男，20岁，战士，初中文化，农村户籍。因突发意识不清伴肢体抽搐5d于2013年8月13日入院。入科体格检查：神志清楚，语言流利，定向准确，情感反应正常，四肢肌力、肌张力及深浅感觉正常，颈无抵抗，病理征阴性。家人反映患者自幼比较讲义气、较真，认为帮助过别人，别人也一定要在他困难的时候帮助他。患者既往无类似病情表现，家族史阴性。
辅助检查：MRI示左颞极蛛网膜囊肿。2013年8月21日行开颅蛛网膜囊肿切除术，术后无认知、情感、语言、睡眠障碍等神经精神并发症，口服药物控制癫痫症状，2013年9月22日正常出院。患者出院后在所在单位的卫生所休养。约1个月后患者出现偶发睡眠增多，表现为睡眠时间延长，可延续到第2天中午，不易唤醒，对外界强烈刺激无反应，语言正常，后发作频率增多。
2014年2月17日复查脑电图提示异常脑电图，未见明显癫痫波，为进一步治疗办理入院。入院后完善检查，未予特殊药物处理，患者睡眠逐渐正常。2014年2月21日下午医生告知患者准备第2天出院，夜间约9：00患者突发情绪、行为异常，表现为躁动不安，在床上爬来爬去，缩在墙角用棉被裹着身体和头，抽泣，问话不答，约1h后在墙角入睡，将其抬上床后唤不醒，角膜、对光反射存在，压眶无反应。
2014年2月22日父母来陪，患者晨起出现不会讲普通话，只会讲家乡话（既往普通话流畅）。查体无神经系统阳性定位体征，精神检查：意识清，回避医护人员，目光闪烁，问话答少，家乡话作答，反应迟滞，语速缓慢，切题，未获幻觉妄想，情绪低落，意志减退，无冲动、伤害等过激行为。MRI检查没有发现双侧海马体积的差异，亦无海马、颞叶内侧高信号异常表现。此后还观察到患者对战友及医生的唤醒无反应，父母的轻声呼唤即可从睡眠中醒来。
鉴于患者的临床症状有意识障碍（睡眠过度）、情感爆发和选择性遗忘（忘记普通话），其症状呈现多形性和波动性，与典型疾病表现不符且难以用生理性基础解释;智能未见异常，意识清楚，基本可以排除其他器质性疾病和精神疾病，拟诊分离性障碍。给予舍曲林50～100mg/d口服，人本主义取向的心理治疗和心理矫正，同时双亲陪护积极照料其饮食起居，加强心理沟通。
患者睡眠时间逐步减少，普通话表达逐步恢复，于2014年2月28日早上约7：00正常清醒，问话时能用普通话正常交流，问“什么原因导致的不会说普通话”?沉默一会后答：“突然忘了”。问话过程中表情平静，语速适中，情绪稳定，无冲动过激行为。随访至发稿时间有32个月余，患者情感正常，无睡眠障碍，流利使用家乡话及普通话交流。
讨论
分离性障碍是指个体的意识、记忆、身份和环境感知等本应整合在一起的功能出现解离而导致的各种障碍，是一类由精神因素作用于易感个体引起的精神障碍，其症状和体征不符合神经系统生理解剖特点，缺乏相应的器质性损害的病理基础。现代医学观点倾向于分离性障碍是一种心因性疾病。个体对应激性生活事件的经历和反应是引发本病的重要因素。
本病例患者为第2年士兵，在部队一直表现积极，军事素质好，脑部手术后患者本想回中队参加正常训练工作，部队担心训练会影响其病情，要求其进一步休养，患者在卫生所整天无所事事，心理负担重，担心卫生所的人认为他“泡病号”，也担心回部队跟不上训练等，1月余的压抑苦闷导致其出现睡眠增多，把自己发展为“真正的病人”;住院期间患者听到出院消息时想到又要回卫生所休养，出现急剧情感爆发，遗忘普通话，成为“更严重的病人”，以逃避出院及面对部队压抑的环境，经药物治疗、心理治疗、行为干预后，症状很快消失。
该病例存在分离性遗忘的临床特征，有心理致病的证据，支持分离性障碍的诊断。此病例诊断为分离性障碍前，首先要排除器质性病变及手术本身的影响。颞叶切除可导致记忆障碍，双侧海马萎缩可能与词汇记忆有关。患者蛛网膜囊肿位于脑实质外，手术尽管会造成对颞极部位的影响，但对脑实质的损伤小。
本例患者睡眠障碍发生在术后2个月。而随后的MRI检查没有发现双侧海马体积的差异，亦无海马、颞叶内侧高信号异常表现。因而，我们认为现有资料不足以诊断病变本身或手术所致的器质性精神障碍。癫痫亦可导致分离障碍，本病需与短暂性癫痫性遗忘（TEA）鉴别。TEA以发作期的遗忘性发作和发作间期的记忆损伤为主要特点，多见于中老年人，低剂量抗癫痫药物治疗能有效缓解发作期遗忘和发作间期的记忆障碍。
目前采用Butler诊断标准：（1）反复出现的短暂性遗忘;（2）发作期间除记忆功能受损外，其他认知功能基本保留，并且被目击者证实;（3）具备下列情况一项或多项：脑电图记录到癫痫样放电波，同时出现其他癫痫发作形式：咂舌、嗅幻觉，抗癫痫药物治疗有效。TEA发作持续时间短暂，一般1h以内。本例为青年患者，术后持续服用抗癫痫药物，但遗忘症状持续时间长无中间缓解期;尽管发作间期脑电图异常，但未见癫痫样放电，亦无其他癫痫发作形式，不支持TEA诊断。本文阐述了精神心理因素对手术预后的影响，患者出现睡眠过度、情感爆发、语言遗忘等分离症状，提醒神经外科医师重视生物－心理－社会医学模式考虑和处理临床问题。
原始出处：
郭志旺,唐记华,邱炜,常会民,姚雪峰,王浩.颞叶蛛网膜囊肿术后出现分离性障碍1例[J].广东医学,2018,39(S2):331.
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