CTSC2019丨丁荣晶教授:心力衰竭患者I期和居家心脏康复病例分享

2019-06-11 国际循环编辑部 国际循环

编者按:心脏康复已成为心血管疾病管理的重要内容,有助于使患者获益最大化。2019年6月6日,在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛(10thCTSC)临床心脏运动康复专场上,来自北京大学人民医院的丁荣晶教授结合形象的实践病例就如何对心力衰竭(HF)患者I期及居家进行心脏康复作了专题解析。

编者按:心脏康复已成为心血管疾病管理的重要内容,有助于使患者获益最大化。2019年6月6日,在第十届国际心血管疾病药物治疗高峰论坛(10thCTSC)临床心脏运动康复专场上,来自北京大学人民医院的丁荣晶教授结合形象的实践病例就如何对心力衰竭(HF)患者I期及居家进行心脏康复作了专题解析。



北京大学人民医院 丁荣晶教授

运动康复的意义

对于射血分数减低的HF而言,传统的药物及器械治疗虽能显著提高生存率及心功能,但通常患者的运动耐力仍受限,早死风险仍存在。因此,心脏康复治疗意义重大。对于HF患者而言,一般来说影响其康复效果的主要问题包括肌少症、心排出量下降及外周灌注不足、呼吸机无力,患者常会反复住院、出现功能感性残疾,并面临早死风险。运动疗法则可以通过作用于肌肉系统、呼吸系统、神经系统、运动系统及内分泌激素系统,改善心肺耐力,增强心脏收缩功能。从相关随机对照试验的荟萃分析结果来看,有氧运动应是HF患者运动康复的合理选择,运动康复要想真正实现降低全因及HF相关再住院风险及死亡风险可能需要坚持较长时间。



HF心脏康复疗法

HF心脏康复疗法融合心血管医学、运动医学、心理学、营养学、行为医学将药物和运动、营养、心理治疗并重,均衡发展,旨在提高生活质量、避免功能残疾、降低反复住院风险、改善心肺功能、延长健康寿命。HF心脏康复流程包括重症I期、II期和长期康复三大部分,其中后两者又可称为居家康复。

重症I期心脏康复

HF的心脏康复应从重症开始,I期康复的主要目标是改善呼吸肌功能、改善肌肉减少症、促进日常生活恢复和改善精神心理状态,应在患者NYHA分级感染、发热、严重电解质酸碱失衡、严重低氧、严重心律失常、重度营养不良及心肌缺血等情况下启动。

实施康复前要进行综合评估,内容包括临床症状、生命体重、营养状态和液体出入量、合并症、急性期治疗效果、实验室检查、既往活动习惯、精神状态及理解能力等方面;还要进行

躯体活动能力评估,定性及定量评估呼吸肌功能、评估关节活动度,评估核心肌群。



具体实施康复时,若患者不能自主活动,则应由康复师介入,进行被动手法治疗(如关节松动、牵拉技术及放松技术、呼吸肌辅助作业技术)、低频物理治疗(如膈肌起搏、低频电刺激)和营养指导。若患者可以自主活动,则可由护士和运动治疗师介入,进行呼吸肌功能训练、多肌群力量训练、床上运动器械、低频物理治疗及营养指导。

I期心脏康复必须在心电、血压、血氧饱和度监护下进行,随时关注患者的生命体征是否有异常,糖尿病患者还应监测血糖,运动量宜控制在较静息心率增加20次左右。同时,患者感觉不大费力(Brog评分<12)。若运动后心率增加大于20次,血压升高达40 mm Hg或血压下降10 mm Hg或血氧保护度低于95%,患者感觉费力,宜减少运动量。对于应用胰岛素治疗的糖尿病患者,还应注意低血糖现象。若患者体力极度虚弱,应从呼吸肌训练开始,训练中注意关注有无呼吸模式异常等问题。肌肉的训练营从关节到肌肉、从下肢到上肢、从大关节到小关节,力量训练营从抵抗身体重力开始,从肌肉训练到神经肌肉协调等等,避免肌肉拉伤和骨折。

HFII期及长期心脏康复疗法

开始前应进行整体状态评估、预后评估、运动风险及心肺耐力评估以及自我管理效能方面的评估,主要目的是提高患者的自我管理能力,主要的措施包括对患者进行自我管理能力方面的培训,让其掌握运动治疗、营养治疗、心理治疗及药物治疗等的注意事项,并做好随访计划。药物治疗方面要对患者强调,HF药物治疗的金三角,并强调达标和安全;营养方面要注意监测每日液体出入量,不需严格限盐限水,需避免恶病质,注意保证营养均衡,补充多种维生素和微量元素,维持水电解质平衡。慢性HF进行II期及长期居家康复时运动疗法方面需严格掌握适应证及禁忌证,掌握修改或终止训练计划的标准。



关于康复模式,低危人群可采用家庭心脏康复,中危人群选择社区心脏康复中心模式或家庭心脏康复模式,高危人群则应选择心脏康复中心模式。需要强调,远程家庭心脏康复有助于实现全生命周期治疗模式,降低人力、物理,保证时间、有效性及安全性。实施时由医院进行康复前的评估,由门诊或社区进行运动器械方面的康复指导,在社区或家庭进行徒手或小器械方面的训练,借助心率表、远程运动心电监护、脉氧饱和度及APP等监测技术进行相关监测。

结语

对于HF患者,心脏康复综合治疗有助于使其获益最大化。



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