一文洞悉丨上海市基层社区家庭病床服务与利用情况
2019-07-04 刘登 潘毅慧 王丽萍 中国卫生质量杂志
1.调查对象和方法1.1 调查对象对上海市16个区的241家社区卫生服务机构进行问卷调查。共发放问卷241 份，回收241份，回收率为100%。1.2 调查内容问卷内容包括社区卫生服务机构家庭病床开展基本情况、家庭病床服务利用情况、家庭病床服务能力等。1.3 统计学方法采用Epidata 3.1双录入方式建立数据库，应用SPSS 25.0 统计软件进行统计学描述与分析。2.结果2.1 家庭病床
1.调查对象和方法
1.1 调查对象
对上海市16个区的241家社区卫生服务机构进行问卷调查。共发放问卷241 份，回收241份，回收率为100%。
1.2 调查内容
问卷内容包括社区卫生服务机构家庭病床开展基本情况、家庭病床服务利用情况、家庭病床服务能力等。
1.3 统计学方法
采用Epidata 3.1双录入方式建立数据库，应用SPSS 25.0 统计软件进行统计学描述与分析。
2.结果
2.1 家庭病床开展基本情况
2.1.1 家庭病床推广应用情况
家庭病床在上海市基层社区推广应用率较高，有5家社区于1980年开展了家庭病床工作。家庭病床工作规范化程度也较高，各社区基本能依据2010 年上海市《家庭病床服务规范》开展家庭病床工作。
从开展时间来看，上海市各基层社区家庭病床工作呈稳步推进态势。241家社区中，除23家社区开展时间缺失外，56家社区在1980年～1999年开始家庭病床工作，72家社区在2000年～2009年开始家庭病床工作，90家社区在2010年～2017年开始家庭病床工作。
2.1.2 家庭病床工作和管理模式
从工作模式看，各社区通过安排家庭医生全职、兼职或全职与兼职相结合的方式开展家庭病床工作，以兼职为主。241家社区中，安排家庭医生以兼职家庭病床方式开展工作的占比超过85%。
在管理模式方面，各社区通过全科团队管理、独立的家庭病床科、预防保健科、医务科等对家庭病床进行日常管理。其中，60.99%的社区采用全科团队管理方式，26.98%的社区设置了独立的家庭病床科/组，9.13%的社区通过预防保健科对家床进行管理，2.90%的社区通过医务科等其他方式对家床进行管理。
2.2 家庭病床服务利用情况
2.2.1 家庭病床总体建床情况
2017年，241家社区家庭病床建床总数达6.8万张，新建家庭病床4.95万张。以2017年上海市各区户籍人口数为标准，上海市家庭病床建床率达4.85‰。其中，中心城区家庭病床建设总体优于郊区，中心城区90家社区平均家床建床率为6.26‰，郊区151家社区平均家床建床率为3.42‰。上海市示范社区卫生服务中心创建标准指出“市区社区卫生服务中心家庭病床建床率应达5‰，郊区应达2‰”，上海市中心城区、郊区家床建床率总体均超过标准。从区县来看，上海市7个中心城区中，有6个区家床建床率高于标准，达标率为85.71%；8个郊区县中，有6个区家床建床率高于标准，达标率为75%。其中，城郊结合的浦东新区，中心城区社区和郊区社区的家床建床率均高于标准。
从家庭病床发展情况看，上海各区家庭病床发展情况不均衡，各区内社区平均家庭病床建床率存在较大差异。家庭病床建床率最高的区县，其家庭病床建床率达9.68‰；家庭病床建床率最低的区县，其家庭病床建床率仅0.8‰。
2.2.2 家庭病床收治患者情况
2017年，各社区合计有家床患者54 201人，平均每家社区225人。中心城区社区卫生服务中心平均服务家床患者显着高于郊区。中心城区有家床患者35 042人，平均每家社区389人；郊区有家床患者19 159人，平均每家社区126人。
（1）收治患者数据。上海市各区县基层社区收治家庭患者数不均衡，各区内社区收治家庭病床患者人数存在较大差异。收治家庭病床患者人数最高的区，该区内8家基层社区平均收治695位患者；收治家庭病床患者人数最低的区，该区内22家基层社区平均收治17位患者。
（2）患者年龄结构。上海市基层社区家庭病床患者以60岁以上为主，其中，80岁以上高龄患者占55.13%。具体来看：60岁及以下患者2 736人，占4.66%；61岁～70岁患者9 827人，占16.73%；71岁～80岁患者13 796人，占23.49%；81岁～90岁患者24 696人，占42.04%；90岁以上患者7 687人，占13.09%。
（3）患者病种结构。上海市家庭病床患者病种以心血管疾病、中风、老慢支病为主，占比分别为60.43%、22.90%、3.78%，合计占比超过85%。中心城区和郊区家床患者病种结构基本相似。
2.3 家庭病床服务能力
2.3.1 服务药品配备情况
本次调查药品分为基本药物（含国家基本药物和上海增补基本药物）和自选药物，基本药物和自选药物又细分为西药和中成药。家庭病床服务药品配备情况见表1。
从表1可见，241家社区平均配备药物为481.05种，以基本药物为主，占全部药物种类的92.73%；基本药物配备中，以西药为主，达282.39种。市区社区平均配备药物品种数量高于郊区：市区社区平均配备510.39种药品，郊区社区平均配备463.56种药品。
2.3.2 服务开展项目情况
上海市《家庭病床及上门服务项目》共包含6个检查项目、44个治疗项目。调查显示，上海市各社区平均推广了16.11个项目。市区家床服务项目推广总体略高于郊区，市区90家社区平均推广17.41个项目，郊区151家社区平均推广15.33个项目。
50个项目中，上海市《家庭病床服务规范》中规定的18项服务项目总体推广应用率较高。检查项目推广率总体略高于治疗项目，血常规、尿常规、粪常规、心电图、测血糖、抽血化验等检查项目推广应用率在80%以上，12项治疗项目推广应用率则为41.08%～89.63%。12项治疗项目中，推广应用率较高的项目有换药、导尿、康复指导、护理指导，推广应用率分别是89.63%、86.31%、86.31%、86.72%；推广应用率较低的项目是针刺、灸法、推拿，推广应用率分别是42.74%、42.74%、41.08%。
50个项目中，上海市《家庭病床服务规范》中规定的18项服务项目之外的32个项目推广应用率差异较大，总体推广应用率有限。拆线、预约出诊、热线电话项目的推广应用率较高，分别是72.2%、82.99%、78.01%；雾化吸入、灌肠、熏洗、水针、敷脐、薄贴、吹鼻等项目推广应用率均在10%以下。
3.讨论
3.1 上海市为社区居民提供了有效的家庭病床服务
总体而言，2017年，上海市各社区为社区居民提供了数量丰富、内容多样的家庭病床服务。在总体建设方面，上海市各区家庭病床建床率基本符合上海市示范社区卫生服务中心创建标准要求。2017年，各社区共为5.4万患者提供了家庭病床服务，特别是高龄患者，有效减轻了患者经济负担，缓解了上海市老龄化快速发展带来的医疗服务需求上升压力。罗莉、毛忠烘等的调查也发现，家庭病床是上海医疗机构床位分类的重要组成部分，家庭病床服务模式对于慢性病患者疾病治疗效果显着。
3.2 上海市基层社区具备丰富的家庭病床服务经验和较强的服务能力
调查结果显示，241家社区中，有128家在2009年以前（包括2009年）就开展了家庭病床工作。由于家庭病床涵盖了基本医疗服务中的大部分内容，使得社区医务人员能够通过家庭病床服务形式，快速掌握和提高疾病诊治、慢病管理和医患沟通等能力，从而在为社区居民提供家庭病床服务方面积累了丰富经验，也提高了基层社区医生的服务能力。同时，开展了家庭病床服务的基层社区普遍开展了基本服务项目，平均配备基本药物446.07种，部分社区在基本药物目录外还配备了一定数量的自选药物，以满足家庭病床患者需求。
3.3 家庭病床服务功能和业务仍有进一步推进空间
从各社区家庭病床服务情况看，存在个别区县家庭病床建床率未达到上海市示范社区卫生服务中心的创建标准要求，部分基层社区家庭病床服务能力弱，不能为社区居民提供有效家庭病床服务等。万和平等认为，家庭病床服务在“机构-居家-社区”医养结合模式中具有重要桥梁作用。韩焱的调查发现，高龄、无配偶及日常生活功能下降的签约老年人对上门护理／家庭病床／康复服务的需求偏多。因此，下一步，上海市可通过完善家庭病床管理相关政策，如家庭病床医生激励政策、医保支持家庭病床政策等，提高基层社区开展家庭病床工作的积极性，并进一步全面推进基层社区家庭病床服务项目、人力资源、服务能力建设等；同时，可适当出台优惠政策，减少高龄家床患者医保自付比例。
3.4 应加大郊区家庭病床工作建设力度
从调查结果看，部分社区家庭病床工作开展时间短，在家庭病床服务方面积累经验和可以开展的家庭病床服务项目较有限。从各区县总体情况看，中心城区在家庭病床开展时间、家庭病床建床率、家庭病床建床患者、家庭病床服务项目、家庭病床药品配备等方面均优于郊区。未来，上海市应重点加大郊区家庭病床工作推广力度，加强郊区县社区卫生服务机构信息化建设，以进一步提升服务能力和服务效率。通过加强郊区的社区卫生服务中心家庭病床人力资源建设、服务项目建设等，强化郊区社区家庭病床工作服务能力建设，提高郊区社区家庭病床服务项目和服务数量，从而进一步提高上海市基层社区总体家庭病床服务能力水平。
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