收住院率与医院精细化管理
2019-02-18 马恩祥 健康界
什么是住院率 住院率属于什么样的指标住院率是指当月患者入院数与当月门诊量之比，用公式表示为：当月患者收住院率=患者入院数÷当月门诊量×100%。从医院统计学与医院管理学角度，住院率属于统计分析指标而不属于管理与绩效考核指标，否则会闹出笑话。国家卫生行政部门每年都会公布不同类别的医疗机构的“全国医疗服务工作量”（详见表1），根据诊疗人次数和入院人次可以计算出收住院率。住院率为何会成为媒体新闻报道
什么是住院率 住院率属于什么样的指标
住院率是指当月患者入院数与当月门诊量之比，用公式表示为：当月患者收住院率=患者入院数÷当月门诊量×100%。
国家卫生行政部门每年都会公布不同类别的医疗机构的“全国医疗服务工作量”（详见表1），根据诊疗人次数和入院人次可以计算出收住院率。
住院率为何会成为媒体新闻报道点？
关于门急诊收住院率，也成为了媒体作为正反典型报道的新闻点。
2013年，广州日报的一篇《多少人住院 医院下指标？》被人民网等各大媒体相继转载（http：//www.people.com.cn/24hour/n/2013/1108/c25408-23472172.html）。报道了某公立医院规定“收住院的病人数比例为2.5%~3.5%(不同科室指标不一样)，少一个病人医生就要罚200元。”该市民说，有些医生每季度被处罚几千元。把住院率当着绩效考核指标，违背了医院统计指标用于管理分析的科学规律而引起社会的巨大反感。
2015年某地方党报以《坚持公益性为主导，控制患者医疗费用 去年门急诊人均收费、门诊病人住院率全市最低》为题正面报道住院率：“南通市卫计委近日一项统计数据显示，2014年，通州区中医院门急诊人次451215次，出院人数19155人，每百人门诊人次/收治住院病人为4.25，每门急诊人次平均收费为202.5元，均居全市同级二级甲等医院最低水平。”（http：//tzrb.southtz.com/Article/index/aid/426776.html）
笔者以为，住院率成为媒体报道的新闻点，说明住院率反映医院运营是否良性的重要指标，它事关患者利益，也事关医院运营效益，同时也反映医保资源消耗，可以说是连带着医患双方和国家与社会三方的一个非常关键的指标。
住院率指标的分析路径
住院率指标如此关键，从医院精细化管理的角度，如何对这个指标进行分析与管理呢？
首先，要了解区域内医疗机构的平均住院率，住院率指标尽管不能做为医院绩效的考核指标，但可以做为医疗机构住院管理水平的评价指标，处于区域同类医疗机构平均水平的医院应该是管理比较适中的医院，即在住院率管理上不偏不倚。
其次，要了解不同学科的住院率水平。互联网大数据平台的建立，为管理者了解本院和其他医院的相同学科住院率水平提供了良好的环境，由于学科性质不同，住院率水平也不一样，譬如在当下的互联网智慧医院条件下，非手术科室的住院率就有下降的趋势。而老龄化趋势，又让老年病科的住院率有上升趋势。
第三，要分析不同病种及同病种不同诊疗方法的住院率水平。像感冒住院率就很低，而癌症住院率就极高。
第四，要分析患者的就诊类别住院率。如果是医保就诊患者，一般住院率较高。而自费患者，特别是经济条件较差的地区患者，住院率一般较低。
评价一个综合医院或科室的住院率是否合理，不能单凭住院率的高低，而应当从病种、学科构成、就诊者的就诊方式（属于医保或自费就诊）去做综合分析，而不能简单对住院率做出评价。
影响住院率的因素
从医院内部管理的角度，影响住院率的因素有以下几个方面：
一是门诊诊疗行为习惯。目前的住院率统计是以诊疗人次数与入院人次之比来统计的。对于同一个病人，在同一个月内，实际门诊可能是多次，而住院通常只有一次。医生在门诊诊疗的过程中，有的医生一次处方会开几天的药物或治疗，也有的是一天一处方。这样的诊疗行为习惯的大不同造成了不同医生、不同科室和不同医院住院率的巨大差异。在大数据时代，其实需要对传统的住院率指标进行重新定义，即摒弃诊疗人次数的概念，用同期诊疗人数来与入院人数之比不反映住院率，这样的住院率各医生之间、各科室之间、各医院之间与各病种之间才有可比性。
二是门诊与住院诊疗的标准化管理。门诊与住院诊疗常规对于每一个就诊者是在门诊诊疗或是收住院诊疗，应该有严格的规定。诊疗常规粗糙，门诊医生的收住院行为差异就大，如果诊疗常规精细，医生的收住院诊疗行为就相对较为标准与统一。
三是预约诊疗与双向转诊制度的落实情况。下级医院向上级医院的转诊医疗无非是专科转诊与住院转诊。作为二级以上医院，收住院病人应该来源于下级医院转诊、本院急诊和专科门诊。而普通门诊主要是方便周边社区居民门诊就诊，不宜做收住院诊疗，如果需要收住院诊疗的可转专科门诊就诊后，由专科门诊医生确定是否适合收住院诊疗。因为按分级诊疗的规定，医保病人首诊一定在社区，而不太可能在二级以上医院。即使是自费病人到二级以上医院普通门诊就诊，从降低病人的费用与保障医疗质量的角度，也应当通过与专科门诊进行多学科会诊后，由专科门诊做出是否适合收住院依疗的判断。
四是自费患者的自愿选择。对于一些想做特殊医疗的自费病人，要求住院做全面体检与健康观察，或者是基于旅游医疗或康复医疗的目的而选择住院，笔者觉得基于“以病人为中心”的服务宗旨，在不影响医保等公益性医疗资源使用的基础上，也可以满足病人的住院医疗需求，从健康促进的角度推进住院医疗资源的利用。
五是过度医疗的影响。笔者从相关媒体报道或者在医院调研过程中发现，当下也有一些医疗机构为满足病人不想自费门诊的心理，放宽住院标准，也有故意套取住院医保基金，把一些只适宜在门诊诊疗的病人、甚至是非病人收住院医疗。因此预防医保住院过度或虚假医疗也可以通过住院率等相关大数据分析得到线索。
六是不合理的市场竞争。有一些医院为了争夺住院病人资源，对其他医疗机构的门急诊医生以给回扣、甚至是发工资等非正当的市场竞争甚至是非法手段，吸引二级以上医院的门诊医生做非法转诊。分析不同门诊医生的住院率指标，结合逐个门诊病案的质量分析，也可以发现这样的线索。
国家卫生健康管理部门明确提出了医院精细化管理的要求，收住院率分析不仅仅能反映门诊医疗与住院医疗的平衡性，也可反映门诊医疗质量的管理水平，还可反映医院资源利用的效率。因而应当建立医院内部体系化的医院住院率指标分析与评价制度，用现代医院的科学管理替代传统医院的经验管理。
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