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当心!外伤后病情易被假象掩盖

2018/9/11 作者:蒋凤梅   来源:医学之声 我要评论0
Tags: 外伤  临床表现  隐藏  

能入耳鼻喉头颈口腔颌面外科的外伤患者从表象上看,大多数是表面伤,而隐藏在内部的伤,其临床表现初期并不明显,易被忽略。

病例1

病史:患者,男,27岁,因不慎摔伤至前额疼痛流血2+小时步入病房。无呕吐及抽搐,无胸腹部疼痛及呼吸困难等,二便正常。

体格检查:T36.4℃  P78次/分  R20次/分  BP120/82mmHg,神志清楚,精神可,查体合作,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及确切干湿啰音,心前区无异常隆起,腹软,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音。

专科检查:左侧额部可见额部及眉弓皮肤呈损毁样改变,大小约6cm×3cm,内可见大量泥沙,深达骨面,并可见3cm×0.5cm骨裂,内可见硬脑膜。

初步诊断1、额部皮肤损毁伤;2、前额颅骨骨折

入院后完善相关检查,WBC 19.66×109/L,头颅CT示:左侧额骨骨折;左侧额部硬膜下血肿伴积气;左侧额叶挫裂伤。余均正常。

请脑外科医生会诊后,转入脑外科手术治疗。转科前患者神志清楚,无颅脑损伤后症状与体征。

转科诊断1、左侧额部硬膜下血肿;2、左侧额骨粉碎性凹陷性骨折;3、左侧额叶脑挫裂伤;4、额部皮肤损毁伤

病例2

病史:患者,男,38岁,因车祸伤致面部疼痛流血伴下腹坠胀1+小时平车送入病房,无呕吐及抽搐,二便正常。

体格检查:T36.5℃  P72次/分  R21次/分  BP125/76mmHg,神志清楚,精神可,查体合作,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及确切干湿啰音,心前区无异常隆起,腹软,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,下腹部轻压痛。

专科检查:下颌部分别见三处皮肤裂伤,约3.0Cm、2.0cm、1.5cm长,深达骨面,有活动性出血,面部多处擦伤。

初步诊断:1、下颌部皮肤裂伤;2、腹痛待查?

入院后因下颌部活动性出血,急诊行头颅CT及彩超后立即平车送入病房行清创缝合术。

急诊CT示:颅内未见异常,双肺少许渗出性病变,肝周脾周少许积液,腹部未见确切游离气体影,急诊彩超示:腹腔积液,膀胱尿少,内见絮状稍强回声,疑出血伴血凝块?

医嘱予消炎止血等对症治疗,行保留导尿,引流出血性液体220ml,后陆续引流出液体均为血性,请相关科室后,建议完善检查。

10小时后行CTU检查结果示:膀胱左侧壁及膀胱直肠陷窝血凝块,原因?

请泌尿外科医生会诊后,转入泌尿外科继续治疗。转科前患者神志清楚,保留尿管在位通畅,引流出血性液体约1800ml,无失血性休克、胸腹部损伤后症状与体征。

转科诊断:1、下颌部皮肤裂伤;2、腹痛待查:膀胱损伤?肝脾损伤?3、血尿待查;膀胱左侧壁及膀胱直肠陷窝血凝块,原因?

从以上两病例中不难看出:患者均为外伤引起,辅助检查报告未出来前,除能判断面部皮肤伤之外,其他均无症状体征,其受的内伤很易被掩盖,因此,及时关注辅助检查结果是协助诊治的必要手段,且应严密观察病情变化。

在诊断未完全明确前医护人员应做些什么?

1、详细了解受伤史及现场情况:详细了解受伤过程,如暴力大小、方向、性质、速度、部位,病人当时有无意识障碍,其程度及持续时间,有无逆行性健忘,受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,是否出现头痛、恶心呕吐等情况,损伤后是否发生全身不同部位疼痛以及疼痛的特点、程度和持续时间,有无放射痛和进行性加重,有无血尿、尿痛或排尿不畅等,了解现场急救情况,就诊前采取的措施及效果。

2、及时关注辅助检查结果,根据病情变化及时完善相关实验室、影像学等检查。

3、严密观察病情变化:①观察病人有无颅内压增高征象,病人的生命体征是否平稳,意识状态、瞳孔及神经系统体征的变化;②观察有无失血性休克的临床表现;③观察除了外部伤外,有无其他合并损伤;④观察患者疼痛情况,针对不同的疼痛部位、性质、程度判断病种,根据不同的病种采取不同的处理措施;⑤认真倾听患者主诉,注意观察患者每一个细微变化;⑥观察患者的呕吐物与排泄物的颜色、性质及量,发现异常及时报告医生,并及时请相关科室医生会诊。

4、根据病情采取正确的体位,做好患者及家属的宣教工作。

5、注意疾病的轻重缓急,优先处理危及生命的疾病,及时抢救。

6、急救物品药品准备到位,保证急救物品性能完好,医护人员能熟练使用仪器设备等。

7、了解患者对自身伤情恐惧焦虑程度,针对性的实施心理护理,以减轻患者的恐惧焦虑心理,减少并发症。

8、保持周围环境安静,以免增加患者焦虑,减少不良情绪,避免并发症的发生。

9、随时了解疾病转归,对有可能发生的合并症应提高警惕,对于危及生命或需立即手术的非专科疾病及时请相关科室医生会诊,待病情基本稳定后尽快转入专科治疗。

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一、颅脑损伤的临床表现

(一)颅骨骨折

1、颅盖骨折

(1)线性骨折:局部压痛、肿胀。病人常伴发局部骨膜下血肿。

(2)凹陷性骨折:骨折片损伤脑重要功能区浅面,可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。

2、颅底骨折

颅底骨折时易撕裂硬脑膜,产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。依骨折的部位不同临床表现各异,见下表。



二)脑挫裂伤

1、意识障碍  是脑挫裂伤最突出的临床表现。

2、局灶症状和体征  若伤及脑皮质功能区,可在受伤当立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征,如语言中枢损伤出现失语,运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若仅伤及额、颞叶前端等“哑区",可无神经系统缺损的表现。

3、头痛、呕吐。

4.颅内压增高和脑疝。

(三)颅内血肿

1、硬脑膜外血肿  

(1)意识障碍  典型的意识障碍经过中间清醒期,再度出现意识障碍,并渐次加重。如果损伤较严重或血肿形成较迅速,也可能不出现中间清醒期。少数病人在血肿形成后出现昏迷。

(2)颅内压增高及脑疝表现  头痛、恶心、呕吐剧烈。幕上血肿者严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可较早发生呼吸骤停。

2、硬脑膜下血肿

(1)急性和亚急性硬脑膜下血肿  症状类似硬脑膜外血肿,脑实质损伤较重,原发性昏迷时间长,中间清醒期不明显,颅内压增高与脑疝的其他征象多在1-3日内进行性加重。

(2)慢性硬脑膜下血肿  病人可有慢性颅内压增高表现如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等,并有间歇性神经定位体征,有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。

3、脑内血肿  以进行性加重的意识障碍为主,若血肿累及重要脑功能区,可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。

二、腹部损伤的临床表现

实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现;空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。

1、实质性脏器损伤

(1)症状
1)腹痛:多呈持续性,一般不剧烈。如肝、胰破裂时,可因大量胆汁、胰液或血液进人腹腔,导致化学性、弥漫性腹膜炎,出现明显的腹痛和腹膜刺激征。

2)失血性休克:病人出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等失血性休克的表现。肝破裂者,血液可通过胆管进人十二指肠而出现黑便或呕血。

(2)体征:
有腹膜刺激征,伴有明显腹胀,部分病人出现移动性浊音。

2、空腔脏器损伤

(1)症状:
肠、、胆囊、膀胱等破裂时,主要表现为弥漫性腹膜炎,病人出现持续性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐,稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身性感染的表现,严重者可发生感染性休克。十二指肠损伤可有呕血,直肠损伤时出现鲜红色血便等。

(2)体征:
有典型腹膜刺激征,直肠损伤时直肠指检可发现直肠内有出血,有时还可扪到直肠破裂口。

三、膀胱损伤的临床表现

膀胱壁轻度挫伤可仅有少量血尿,或伴下腹部轻度疼痛,短期内可自行消失、膀胱壁全层破裂时症状明显,腹膜外型和腹膜内型各有其特殊表现。

1、休克 多为合并损伤如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降等。

2、腹痛。

3、血尿和排尿困难。

4、尿瘘。

原始出处:

1. 曹伟新,李乐之. 外科护理学.第四版 .北京:人民卫生出版社, 2006. 



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