这个错误处方有15次机会被发现，最终却致患者死亡
2018-02-13 佚名 中国护理管理
2018年2月6日，据"Australia News"报道，50多岁的华裔男子刘先生在悉尼某医院进行十字韧带重建手术。
临床案例
2018年2月6日，据"Australia News"报道，50多岁的华裔男子刘先生在悉尼某医院进行十字韧带重建手术。在手术过程中，因为出现了严重的开方失误导致死亡！参与此次治疗的医护人员都要承担相应的责任。其中三名涉事的护士受到处罚，其中两名在重返岗位之前需重新进行检讨和培训，一名已经离职。
麻醉师Kim先打开了刘先生的病历，随后去检测了另外一位病人的血压和心率情况，当他再回到电脑旁边时，他错将刘先生的病历当成了其他病人的病历，开下了药方。此方历经多人查看，其中有15次机会可以挽回失误，却令人遗憾地直接导致了患者的死亡。
据事后调查，一个月前，该医院引进了一套全新的病历管理系统。本案中，是当事医生第三次使用该系统，而他所接受的培训，仅仅5分钟！
案例点评
每一起医疗事故，都会牵涉到多人、多个环节，每个案例，从中都有可值得借鉴的经验和教训。这起澳洲致人死亡的医疗事故亦是如此。
医院引进了一套全新的病人管理系统，却并未对医务人员进行系统而规范的使用前培训。这从涉事麻醉师的调查中，就可以看到，当事医生在这起案例中，是第三次使用该系统，而他之前在启用这套管理系统前，所接受的培训，仅仅5分钟！5分钟能接收些什么，又能学会些什么？仅仅是一杯酒端到嘴边，用嘴唇触碰一下而已，你根本就没把这杯酒喝进去，从唇齿、喉间、食道、胃内一点一点的感受、品味，你就敢说自己已解其中味？
涉事的几名护士呢？他们培训了多久？人人都做到熟练掌握了这套新系统吗？新闻报道中未提及，想来也是不到位的。
面对医生开具的医嘱，一个有经验的护士，是能发现其中的问题，能为之产生疑问的。可是，这条错误医嘱，却历经多人之手，多人查看，也没有人留意出其中的错误，于是，这条开错的医嘱，就这样一环一环地走下去，直至错误的处方、错误的用药、错误的执行！案例中，涉事的有医生、多名护士，这几个人中，但凡有一个工作认真、细致，责任心强的，也能切断事故的链条。
护士执行医嘱时，从中看到疑问，面对有疑问的医嘱，护士必须再次询问开医嘱的医生，确认无误之后，才能执行。这是护理人员熟知的医嘱执行制度中的金规玉律，可是，几名经手的护士，显然是粗心大意的。种种因素，环环相扣，最终致人死亡，酿就这严重的医疗事故！
经验教训
这个错误的处方，中间曾经多人转手、查看，并有多达15次机会可以被医护人员发现，可大家却都没有发现“破绽”，这是什么原因呢？
原因分析：
1、新系统启用前的临床培训不到位。
2、护士未严格执行《医嘱执行制度》。
3、医护人员缺乏责任心。
警钟敲响：
1、应加强新系统、新技能启用前的规范培训
医院启用新的病人管理系统，是医务人员需要严肃认真面对的大事。医院要组织相关人员，对所有系统内需要使用这套管理系统的人员，进行讲课和实践培训，在新系统正式启动前，进行试运行，发现问题，立即进行调试、整改。正式启动后，还要有相关管理人员，进行一段时间的指导，直至医务人员能够熟练掌握并投入使用，工程师才能放手、撤离。
同样的，对于医院内开展的新业务、护理新技能，也是如此。要“走出去”、“引进来”，吃透、读懂、认真实践，直至完全掌握，才能全面开展。因为，医护人员面对的是鲜活的生命。生命面前，容不得你半点疏忽大意！
2、护士要正确执行医嘱，执行正确的医嘱
护士在执行医嘱的时候，要为患者把好最后一关。无论工作再忙再累，临床护士也要做到细心、耐心、责任心，因为你是临床护士，你是医嘱的执行者，患者的药物要经由你手，用到患者身上，而药物一旦用到患者身上，如若有误，开弓没有回头箭！
护士执行医嘱的时候，要认真查对，进行临床评判，审核出有疑问的医嘱，要严格按照医嘱执行制度，要与开具医嘱的医生再次进行核对、确认无误之后，方可执行。这一点，也是《护士条例》对临床护士的明确要求，切切不要重蹈覆辙！
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