加载中........
×

这个错误处方有15次机会被发现,最终却致患者死亡

2018-2-13 作者:佚名   来源:中国护理管理 我要评论0
Tags: 错误处方  医疗事故  管理系统  
分享到:

临床案例

2018年2月6日,据"Australia News"报道,50多岁的华裔男子刘先生在悉尼某医院进行十字韧带重建手术。在手术过程中,因为出现了严重的开方失误导致死亡!参与此次治疗的医护人员都要承担相应的责任。其中三名涉事的护士受到处罚,其中两名在重返岗位之前需重新进行检讨和培训,一名已经离职。

麻醉师Kim先打开了刘先生的病历,随后去检测了另外一位病人的血压和心率情况,当他再回到电脑旁边时,他错将刘先生的病历当成了其他病人的病历,开下了药方。此方历经多人查看,其中有15次机会可以挽回失误,却令人遗憾地直接导致了患者的死亡。

据事后调查,一个月前,该医院引进了一套全新的病历管理系统。本案中,是当事医生第三次使用该系统,而他所接受的培训,仅仅5分钟!

案例点评

每一起医疗事故,都会牵涉到多人、多个环节,每个案例,从中都有可值得借鉴的经验和教训。这起澳洲致人死亡的医疗事故亦是如此。

医院引进了一套全新的病人管理系统,却并未对医务人员进行系统而规范的使用前培训。这从涉事麻醉师的调查中,就可以看到,当事医生在这起案例中,是第三次使用该系统,而他之前在启用这套管理系统前,所接受的培训,仅仅5分钟!5分钟能接收些什么,又能学会些什么?仅仅是一杯酒端到嘴边,用嘴唇触碰一下而已,你根本就没把这杯酒喝进去,从唇齿、喉间、食道、胃内一点一点的感受、品味,你就敢说自己已解其中味?

涉事的几名护士呢?他们培训了多久?人人都做到熟练掌握了这套新系统吗?新闻报道中未提及,想来也是不到位的。

面对医生开具的医嘱,一个有经验的护士,是能发现其中的问题,能为之产生疑问的。可是,这条错误医嘱,却历经多人之手,多人查看,也没有人留意出其中的错误,于是,这条开错的医嘱,就这样一环一环地走下去,直至错误的处方、错误的用药、错误的执行!案例中,涉事的有医生、多名护士,这几个人中,但凡有一个工作认真、细致,责任心强的,也能切断事故的链条。

护士执行医嘱时,从中看到疑问,面对有疑问的医嘱,护士必须再次询问开医嘱的医生,确认无误之后,才能执行。这是护理人员熟知的医嘱执行制度中的金规玉律,可是,几名经手的护士,显然是粗心大意的。种种因素,环环相扣,最终致人死亡,酿就这严重的医疗事故!

经验教训

这个错误的处方,中间曾经多人转手、查看,并有多达15次机会可以被医护人员发现,可大家却都没有发现“破绽”,这是什么原因呢?

原因分析:

1、新系统启用前的临床培训不到位。

2、护士未严格执行《医嘱执行制度》。

3、医护人员缺乏责任心。

警钟敲响:

1、应加强新系统、新技能启用前的规范培训

医院启用新的病人管理系统,是医务人员需要严肃认真面对的大事。医院要组织相关人员,对所有系统内需要使用这套管理系统的人员,进行讲课和实践培训,在新系统正式启动前,进行试运行,发现问题,立即进行调试、整改。正式启动后,还要有相关管理人员,进行一段时间的指导,直至医务人员能够熟练掌握并投入使用,工程师才能放手、撤离。

同样的,对于医院内开展的新业务、护理新技能,也是如此。要“走出去”、“引进来”,吃透、读懂、认真实践,直至完全掌握,才能全面开展。因为,医护人员面对的是鲜活的生命。生命面前,容不得你半点疏忽大意!

2、护士要正确执行医嘱,执行正确的医嘱

护士在执行医嘱的时候,要为患者把好最后一关。无论工作再忙再累,临床护士也要做到细心、耐心、责任心,因为你是临床护士,你是医嘱的执行者,患者的药物要经由你手,用到患者身上,而药物一旦用到患者身上,如若有误,开弓没有回头箭!

护士执行医嘱的时候,要认真查对,进行临床评判,审核出有疑问的医嘱,要严格按照医嘱执行制度,要与开具医嘱的医生再次进行核对、确认无误之后,方可执行。这一点,也是《护士条例》对临床护士的明确要求,切切不要重蹈覆辙!



扫码关注“医研社”公众号,护士都在用的职业进阶平台,促进临床科研与学术进步

分享到:

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

web对话
live chat

扫码领取IF曲线

IF连续增长的期刊