Lancet Neurol：缺血性卒中且房颤患者 有脑微出血还能抗凝吗？
2018-06-15 贾朝娟 环球医学
具有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的房颤患者，如果存在脑微出血，抗凝治疗是否增加症状性颅内出血的风险。2018年6月，发表在《Lancet Neurol》的一项多中心观察性队列研究对此进行了调查。
背景：脑微出血是易于发生颅内出血的脑小血管疾病的潜在神经影像生物标志物。研究者旨在考察最近发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，脑微出血的存在是否能鉴别出心房颤动抗凝治疗时出现症状性颅内出血高风险的患者。
方法：该观察性多中心前瞻性初始队列研究，从英国79家医院和荷兰的1家医院招募了18岁及以上患有心房颤动和近期急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的成年患者，这些患者服用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂，使用全科医生和患者的邮寄问卷、电话访问、医院拜访和国民健康服务住院或死亡的电子数据随访24个月。如果患者不能接受MRI检查、有明确的抗凝禁忌或曾接受治疗性抗凝治疗，则排除患者。主要结局是24个月最后一次随访前任何时间出现的症状性颅内出血。采用对数秩检验比较脑微出血患者和无脑微出血患者的颅内出血发生率。研究者使用Cox回归建立了两个预测模型：第一个，包括所有在单变量分析中20%水平的颅内出血有关的预测因子；第二个包括脑微出血和HAS-BLED评分。然后研究者将这些与单独的HAS-BLED评分进行比较。本研究已在ClinicalTrials.gov上注册，编号为NCT02513316。
结果：2011年8月4日至2015年7月31日间，研究者招募到1490名受试者，其中1447名（97%）可获得随访数据，平均周期是850日（SD 373；3366患者-年）。脑微出血患者的症状性颅内出血率是9.8/1000患者-年（95%CI 4.0～20.3），相比较，无脑微出血患者的是2.6/1000患者-年（校正危险比3.67，95%CI 1.27～10.60）。同单用HAS-BLED评分（C-指数 0.41，95%CI 0.29～0.53）相比，包括脑微出血和HAS-BLED（0.66，0.53-0.80）的模型和包括脑微出血、糖尿病、抗凝类型和HAS-BLED（0.74，0.60～0.88）的模型能更好地预测颅内出血（C指数差值 0.25，95%CI 0.07～0.43，p=0.0065和0.33，0.14～0.51，p=0.00059）。
结论：在最近缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后开始抗凝治疗的房颤患者中，脑微出血与症状性颅内出血风险单独相关，并且可能用于指导抗凝决策。需要大规模协作观察性队列分析来细化和验证颅内出血风险评分，联合脑微出血识别出存在口服抗凝剂净伤害风险的患者。
原始出处：
Wilson D， Ambler G， Shakeshaft C， et al. Cerebral microbleeds and intracranial haemorrhage risk in patients anticoagulated for atrial fibrillation after acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack (CROMIS-2)： a multicentre observational cohort study. Lancet Neurol. 2018 Jun；17(6)：539-547. doi： 10.1016/S1474-4422(18)30145-5. Epub 2018 May 16.
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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