剧情神反转，P2Y12受体抑制剂怎么转换患者获益更佳？
2017-12-30 佚名 医学界心血管频道
SCOPE研究得出了与TOPIC研究不一样结论，我们该如何看待呢？且看本文细细道来~
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1.SCOPE研究介绍
SCOPE研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究，旨在评估行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的ACS患者转换P2Y12受体抑制剂治疗在3个月内的心血管事件和短期预后，其研究结果于2017年7月发表于《欧洲介入杂志》（EuroIntervention，影响因子：5.193）[1]。
该研究于2016年2月-4月纳入了1363例PCI治疗成功的成年ACS住院患者，收集患者入组时的基线特征、住院/随访期间的药物治疗、主要临床事件以及急诊入院到临床随访期的抗血小板治疗的数据，比较不同双联抗血小板治疗（DAPT）治疗方案的不良事件发生风险：
① 维持上一代（氯吡格雷/噻氯匹啶）/新一代（普拉格雷/替格瑞洛）P2Y12受体抑制剂治疗；
② 降级治疗（由新一代转用上一代P2Y12受体抑制剂）；
③ 升级治疗（由上一代转用新一代P2Y12受体抑制剂）；
④ 改变治疗（同一代P2Y12受体抑制剂转换）。
研究的主要评估指标为主要不良心脑血管事件（死亡、心肌梗死、支架血栓和卒中/一过性脑缺血发作的复合事件，MACE）和净不良心脑血管事件（主要不良心脑血管事件和任何出血的复合事件，NACE）。结果显示，除死亡事件以外，住院期间降级治疗患者其他不良事件的相对发生率均最高，而升级治疗患者这些不良事件的发生率均为0。
图1：住院期间维持治疗以及转换治疗患者的NACE、MACE和单个不良事件的相对发生率
此外，随访期间的结果与住院期间基本一致，其中在NACE发生率方面，降级组有10例（22.7%）、改变组仅2例（4.3%）、而升级组则为0（降级 vs. 升级治疗：OR 25.2；95% CI 1.4-242.9；Ｐ=0.02），多因素分析显示NACE发生的主要预测指标为降级治疗（OR 2.2；95% CI 1.1-4.6；Ｐ=0.04）。
图2：临床随访阶段，各组患者不良事件的相对发生率
研究结论
由此可得出结论，由氯吡格雷向新型P2Y12受体抑制剂转换是安全的，但是在ACS早期新型P2Y12受体抑制剂降级转换与不良事件发生率上升有关。
2.截然不同的结果，SCOPE研究引发热议
可以说，SCOPE研究结果是一个非常有趣，因为它与2017年《欧洲心脏杂志》上发表的TOPIC研究结果[2]并不一致，后者发现与维持新一代P2Y12受体抑制剂治疗相比，ACS患者在ACS后1个月降级治疗复合不良事件发生风险下降。
这两个研究得出如此不同的结论，引起了心血管界的广泛讨论，其中，比较有代表性的观点出自TOPIC研究同期述评：
比利时鲁汶大学的Sinnaeve教授指出，TOPIC研究仅有借鉴意义，并不能作为临床用药参考[3]，最重要的原因是，TOPIC研究的复合事件中，除了出血事件外，降级治疗与维持治疗的其他单独项的发生风险没有显着差异。
虽然ESC指南推荐在 ≥ 75岁患者普拉格雷维持治疗剂量减半至5 mg/d，但是研究中维持治疗组所有患者的普拉格雷剂量均为10 mg/天，≥ 75岁患者可能出血风险上升，而文中并没有单独列出这些患者的出血事件[3]。这或许能够部分解释两个研究得出的不同结论。
此外，TOPIC研究作为单中心，小样本量的研究存在较大的局限性，相对来说，多中心，样本量更大的SCOPE研究的结论——在ACS早期P2Y12受体抑制剂降级转换导致不良事件发生率上升更为可信，提示早期不可常规换药，新型P2Y12受体抑制剂的持续使用可给患者带来长远获益。
国内外权威指南一致推荐对于没有禁忌症的急性冠脉综合征（ACS）患者，无论初始治疗策略如何，推荐新型P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90mg每日两次），联合阿司匹林治疗，包括已使用氯吡格雷治疗的患者（当使用替格瑞洛时，应停用氯吡格雷）[4、5]。
原始出处：
1. Cuisset T， Deharo P， Quilici J， et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome： the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study[J]. European Heart Journal， 2017， 38： 3070–3078.
2. De Luca L， D’Ascenzo F， Musumeci G， et al. Incidence and outcome of switching of oral platelet P2Y12 receptor inhibitors in patients with acute coronary syndromes[J]. EuroIntervention， 2017-07-20， 13(4)： 459-466.
3. Sinnave PR， Van de Werf F. Clopidogrel instead of prasugrel or ticagrelor after 1month in stabilized ACS patients： back to square one for DAPT？[J] European Heart Journal， 2017， 38： 3079-3081.
4. Ibanez B， James S， Agewall S， et al. 2017 ESC.Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. European Heart Journal， 2017-08-26， doi： 10.1093/eurheartj/ehx393. [Epub ahead of print].
5. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）[J].中华心血管病杂志， 2016， 44(5)： 382-400.
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