代表中国发声 华西医院四项研究登陆ASCO GU
2018-02-13 佚名 《肿瘤瞭望》编辑部
华西医院携四项晚期前列腺癌和肾癌相关研究亮相2018年美国临床肿瘤学会泌尿肿瘤研讨会。
魏强教授和曾浩教授
当地时间2月8-10日，华西医院携四项晚期前列腺癌和肾癌相关研究亮相2018年美国临床肿瘤学会泌尿肿瘤研讨会（ASCO GU），代表中国学者发出了自己的声音。在大会期间，《肿瘤了望》有幸邀请到主要研究者，华西医院的魏强教授和曾浩教授进行巅峰对话，就晚期前列腺癌的综合治疗、肾癌免疫治疗等大会热点问题畅所欲言，各抒己见！
ASCO GU
今年华西医院在ASCO GU上可谓硕果累累，有多项研究摘要被大会接收，中国声音再一次获得国际瞩目。您二位可以给我们分享一下取得如此骄人成果的秘诀吗？
魏强教授：
目前，国内包括前列腺癌和肾癌的泌尿系统肿瘤发病率增长很快，在西部地区，泌尿系统肿瘤发病率增长也非常明显。例如，2017年华西医院接受手术的前列腺癌患者达到369例，相比2016年来说增长较快。华西医院相关肿瘤临床病理资料丰富，曾浩教授带领的研究小组也一直特别关注前列腺癌和肾癌领域，并建立了自己的数据库，通过数据库对临床研究进行总结。相信随着时间的延长，积累的病例会越来越多，以后会有更多的临床研究结果公布，期待这些研究结果能在ASCO-GU和EUA等国际大会上发表。
曾浩教授：
与其他比较发达的地区，如沿海或北京地区医院相比，华西医院的肿瘤患者构成比存在差异性，可能晚期、年龄偏大、病情偏重的危重患者占比较大。本次ASCO-GU收录的四个摘要都是关于晚期前列腺癌和晚期肾癌的相关临床数据总结。以往这方面的数据主要来源于国外研究，而中国的数据相对偏少，华西医院代表西部地区发出来自中国的声音，相信相关数据会对中国，特别是西部地区的临床肿瘤医生有一定的临床指导价值。
ASCO GU
随着前列腺癌疾病的进一步研究，前列腺癌的治疗方法也不断呈新。华西医院发表了三项关于转移性前列腺癌全身治疗进展的报告。您能介绍一下这几项研究的主要内容和结果吗？这对于转移性前列腺癌将来的临床治疗有哪些指导和参考价值？
魏强教授：
晚期CRPC前列腺癌患者在接受一线内分泌治疗之后，通常情况下会接受新型抗雄激素治疗药物。华西医院西部地区的患者较多，由于费用的原因，他们往往先选择接受二线老抗雄激素治疗药物氟他胺，后再用新型抗雄激素治疗药物阿比特龙治疗。因此我们比较了使用过以氟他胺为代表的非甾体类抗雄激素治疗药物治疗后再采用阿比特龙与阿比特龙单用的疗效，结果显示两者没有明显差异性，相关研究结果在国际上是首秀。
曾浩教授：
我们这次所做的四个研究总体上可概括为以下几点：
之前使用非甾体类抗雄激素治疗药物对阿比特龙的疗效影响不大
在临床诊治的过程当中，临床医生和患者经常会考虑到关于氟他胺或者其他非甾体类的抗雄激素治疗药物对阿比特龙疗效影响的问题。通过查阅文献发现，部分二线抗雄激素治疗药物可能与阿比特龙之间会产生药物间相互作用和影响。
华西医院中心所有的晚期转移前列腺癌患者在初诊时都会使用MAB治疗。患者发生疾病进展以后，部分患者可能由于各方面原因采用氟他胺等二线抗雄激素治疗药物进行治疗，我们通过对这部分患者进行分析发现：如果患者曾经使用过以氟他胺为代表的非甾体类抗雄激素治疗药物治疗，后再采用新型抗雄激素治疗药物治疗，药物的疗效不会受到影响，这给临床医生和患者提供了很好的数据支持。
疾病预测模型为患者筛选最佳治疗方案
另一项是关于预测患者从初诊转移性前列腺癌进入CRPC时间的研究。目前针对CRPC患者或是初诊晚期转移性前列腺癌患者的治疗不同，包括四种治疗方案：一、单纯去势治疗；二、在国内或者亚洲地区有相当一部分临床医生赞同采用完全雄激素阻断治疗；三、联合化疗；四、联合新型阿比特龙治疗。
虽然临床医生希望通过延长HSPC患者从初诊进入CRPC的时间来达到生存获益的治疗效果，但到目前为止，还未达成统一的治疗共识。过去两年关于化疗和阿比特龙联合治疗的临床试验入排标准也都不是很统一。
我们希望通过对华西医院所有接受过MAB治疗的患者进行分析、筛选，建立一种预测模型，从而明确哪些患者适用于标准治疗，哪些患者无法从标准治疗中获益，应推荐采用新型药物的联合治疗方案。
华西医院从2012年开始关注前列腺导管内癌IDCP病理类型，把IDCP病理类型的诊断作为预测模型中的重要预测因素。通过预测模型可以把HSPC患者分成五个不同等级，通过权重评分预测适合单纯去势治疗或更强烈治疗方案的人群，这就是该预测模型最大价值之所在，对现有的不同治疗方案进行分型治疗。目前，这个预测模型的人群基础仅包括MAB人群，而没有包含采用联合化疗或者阿比特龙治疗的人群，未来可以对模型进行更新和完善。
阿比特龙vs多西他赛联合治疗的优势人群选择
近两年HSPC患者的治疗比较热门，经确诊后的高危患者有两种治疗方案可供选择：其一，采用联合化疗方案；其二，联合阿比特龙方案。华西医院对两种方案的优先选择和适合人群进行了荟萃分析。以往的相关分析只是对临床研究结果进行了简单的比较，结果只能笼统地表明阿比特龙与多西他赛治疗疗效相当，阿比特龙在延缓病情方面稍优于多西他赛。
我们所做的这项META分析更细致，除了对上述问题进行了分析外，还做了优势人群的分类。例如，对阿比特龙和多西他赛联合治疗与目前经典治疗之间的优势人群进行分析，根据患者的身体状况、Gleason评分以及其他临床指标找到不需要进行联合化疗或者联合阿比特龙治疗的人群；而针对需要进行联合治疗的人群又进行亚组细分，找到阿比特龙和多西他赛联合治疗的各自的适用人群。
虽然目前临床数据比较有限，得出的分析结果价值并不是很高，但是仍然可以给我们提供有效信息，即在需要联合治疗的高危人群中，阿比特龙联合治疗可能值得优先考虑。当然，正如今天ASCO GU专场现场讨论的那样，联合化疗也有费效比的优势，这一点中国患者尤其重视。
魏强教授：
针对激素敏感前列腺癌患者采用联合化疗或联合阿比特龙的META分析已有相关数据出炉，华西医院相关荟萃分析可能会更详细，敬请期待！相信对临床肿瘤医生、患者进行临床决策可能会有一定的帮助。
ASCO GU
您在本次ASCO GU上发表了一项比较PD-1/PD-L1/PD-L2在肾癌原发灶以及转移灶中的表达情况。您能介绍一下这项研究的主要背景和临床结果吗？
曾浩教授：
免疫治疗又重回了肾癌领域的舞台，未来免疫治疗可能会和TKI类药物联合，为晚期转移性肾癌患者的临床治疗发展发挥重要的作用。不同于肺癌和膀胱癌中PD-1或PD-L1的高表达能够提示患者能从免疫治疗中获益的情况，目前肾癌免疫检查点蛋白检测与药物之间的相关性并不明确，因此我们对肾癌原发灶和转移灶的免疫检查点相关蛋白的检测展开研究。
从其它实体肿瘤的治疗经验来看，不同转移病灶或者是同一个体不同病灶的肿瘤细胞都可能存在高度异质性，更何况肾癌本身就是具有高度异质性肿瘤。既然原发病灶的PD-1或PD-L1表达不能预测患者对纳武单抗或其它免疫检查点抑制剂疗效，那么它在转移灶上的表达是否会有不同呢？之前我们在前列腺癌转移灶中观察到了比较有意思的结果，给予了我们一定的启示。
我们把华西医院所有可以采集到原发灶和转移灶的组织进行了配对分析，通过进行免疫检查点抑制剂蛋白检测发现了一些“有趣的”现象，即原发灶和转移灶中免疫检查点蛋白的表达一致率非常低，仅有1/3左右。而如果把华西医院采用TKI药物治疗的患者与之关联起来，可以发现原发灶或者转移到任何部位病灶的PD-L1表达均与TKI药物的疗效差相关，提示转移灶的穿刺活检具有很重要的价值，尤其是在原发病灶的穿刺标本无法提供重要临床信息的前提下，转移灶的穿刺实际上非常有必要。
我们可以在临床工作当中去进行尝试，当然不同转移病灶的穿刺活检在临床推广还是有一定的困难，因为患者主观意愿可能不太能接受。但是转移病灶的穿刺活检可以让我们更清楚地认识到患者肿瘤的整个演进的过程，对临床医生或者医学研究会有很大帮助。
ASCO GU
每年的ASCO GU对于泌尿肿瘤领域的专家学者来说都是一次专科盛事，引领该领域的学术前沿。您能谈谈在本次大会上的重要收获吗？
魏强教授：
ASCO-GU确实是泌尿肿瘤医生非常向往的会议，日程安排上体现了多学科合作在泌尿领域中的重要性，主要涉及了内科、外科以及影像等。
例如，第一天上午有一场对局部晚期前列腺癌患者手术后辅助治疗的精彩辩论。其中外科医生提议术后即刻辅助放疗更能使患者获益，主要论据是：由于放疗技术的改进，放疗的副作用正在不断下降，此外有研究证实即刻辅助放疗能使患者获益。
反方放疗医生则阐述了术后早期挽救性放疗的效果，提出大概30%患者术后随访期内没有出现肿瘤复发，针对这类患者采用辅助放疗即为过度治疗。他认为尽管放疗效果比较好，但是不能忽视毒副作用的产生。通过从两个不同角度进行阐述，使临床医生对术后辅助放疗有更清楚的认识，从而为这类患者提供更好的选择。
另外，大会每年都会有很多新的临床研究在ASCO-GU上进行报道，临床肿瘤专家在会议上能够掌握到该领域内最新的研究动态以及研究结果。
曾浩教授：
不管是泌尿肿瘤领域还是其它肿瘤领域的治疗都不应该是单纯的外科治疗，通过参加ASCO-GU等综合性肿瘤会议可以开阔外科医生的视野，通过多学科交流启迪肿瘤治疗的新思路和新方向，也会对外科手术技术以外的治疗理念有更多帮助和更新，令人受益匪浅。
ASCO GU
您认为未来肾癌和前列腺癌领域的研究方向是什么？
魏强教授：
目前，免疫治疗应该是未来肾癌和前列腺癌领域的热点方向之一。免疫治疗与靶向治疗或者是化疗的联合应用研究或者是免疫治疗与化疗或者靶向治疗的对照研究仍然是目前研究的热门方向，免疫治疗在临床中的应用效果有待于这些研究结果证实。
曾浩教授：
未来肾癌和前列腺癌领域的热点方向主要是更好地贯彻系统化治疗和个体化治疗，即如何实现所谓的精准治疗。
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