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皮肤瘙痒,尿黄,关节痛,转氨酶、转肽酶高,血象三系低

2013/7/25 作者:北京大学人民医院肝病科 北京大学肝病研究所 房继莲 于浩 王   来源:中国医学论坛报 我要评论0

       摘要  患者女性55岁,因“间断乏力5年,加重伴纳差、尿黄3个月”就诊。患者有膝、肘、肩关节肿痛病史40年;右肘关节外展畸形伴活动受限,双手掌指、指间关节晨僵、口干5年;颊部红斑、皮肤瘙痒、午后低热3个月。根据肝穿活检病理报告,最终诊断为自身免疫性肝炎(AIH)-原发性胆汁性肝硬化(PBC)重叠综合征。予泼尼松龙、熊去氧胆酸等治疗。出院后因继发性糖尿病患者再次入院接受胰岛素治疗,血糖维持正常而停用胰岛素,继续泼尼松龙、法莫替丁、熊去氧胆酸、左甲状腺素钠等治疗,一般情况良好。该病历提示,1.根据PBC诊断标准,即使无肝穿病理检查结果,也支持PBC诊断;2.PBC本质是以小叶间非化脓性破坏性胆管炎为基本病变,而肝细胞损伤不重,但本患者转氨酶ALT及AST均升高5倍正常值以上、IgG升高2倍以上,提示PBC同时合并AIH的可能;3.尚应进行唇黏膜活检、唾液腺流率、唾液腺放射性核素、腮腺造影等检查,以与干燥综合征相鉴别。  

       病历介绍 患者女性,55岁。因“间断乏力5年,加重伴纳差、尿黄3个月”就诊。

  病史 5年前患者劳累后间断出现乏力,休息后可缓解,偶有鼻衄、牙龈出血,可自行缓解,未治疗。3个月前劳累后出现明显乏力、纳差、尿黄呈茶色,并间断出现午后低热,最高为38℃,可自行缓解。在当地医院检查乙肝表面抗原(HBsAg)阴性,生化检查血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)为730 U/L、总蛋白(TP)为81.7 g/L、白蛋白(ALB)为33.4 g/L、总胆红素(TBIL)为55.67 μmol/L、直接胆红素(DBIL)为29.7 μmol/L。B超显示肝脏光点略粗,给予保肝、降酶药治疗,转氨酶下降,乏力稍有好转,但逐渐出现尿少、浮肿。血常规白细胞(WBC)为2.4×109/L,血红蛋白(HGB)为123 g/L,血小板(PLT)为45×109/L。在我院接受骨髓穿刺检查提示增生性贫血,抗甲型肝炎病毒(HAV)免疫球蛋白(IgM)阴性,HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc均阴性,丙型肝炎病毒(HCV)RNA阴性,抗核抗体(ANA)为1∶160阳性,抗线粒体抗体(AMA)为1∶ 40阳性,生化检查ALT为325 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)为417 U/L,TP为95.5 g/L,ALB为33.5 g/L,TBIL为46.5 μmol/L,DBIL为31.8 μmol/L,γ谷氨酰转肽酶(GGT)为195 U/L,碱性磷酸酶(ALP)为149 U/L。B超显示肝脏弥漫性病变,脾大,故以“转氨酶升高待查,自身免疫性疾病?”收入院。

  患者自发病以来间断关节痛,主要为膝、肘、肩关节,伴有指间关节晨僵;口干,无明显眼干,近3个月来间断出现颊部红斑、皮肤瘙痒。无腹痛、陶土样大便、呕血、黑便,无光过敏现象。近期精神欠佳,食欲差,尿量较前减少,大便每天1次,为黄色软便。近期体重无明显改变。

  既往史 患者间断关节肿痛病史40年,主要为膝、肘、肩关节,未予治疗,可自行缓解,右肘关节外展畸形5年,活动范围受限;双手掌指、指间关节晨僵5年,一直未予诊治。1年前因“胆结石”于当地医院行腹腔镜胆囊切除术,无输血史。

  入院查体

  神志清楚,无明显肝病面容,颊部红斑,双侧对称,巩膜轻度黄染。未见肝掌、蜘蛛痣。口腔多个龋齿,部分脱落。肝肋下、剑下未触及,脾脏肋下未及,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,墨菲征阴性,肝区无叩痛,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。右肘关节外展畸形,活动范围受限。

  入院分析

  患者间断乏力5年,尿黄3个月。既往关节肿痛病史40年,主要为膝、肘、肩关节;右肘关节外展畸形5年,活动范围受限;双手掌指、指间关节晨僵、口干5年,出现颊部红斑、皮肤瘙痒、午后低热3个月。查体颊部红斑,口腔多个龋齿,部分脱落。结合门诊化验:转氨酶升高伴转肽酶升高,TBIL升高以DBIL为主,自身抗体ANA、AMA阳性,病毒性肝炎指标阴性,PLT、WBC、HGB进行性下降,ALB进行性下降。

  初步诊断: 1. 转氨酶升高;2. 胆囊切除术后 。

  患者持续转氨酶升高已3个月,提示肝脏损害,再结合患者病史、查体及已有的化验检查分析转氨酶升高原因。

  自身免疫性疾病?

  自身免疫性疾病为一类疾病,分为明确的自身免疫性疾病[如干燥综合征、系统性红斑狼疮(SLE)]继发肝损害和自身免疫性肝病[包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)]。

  结合患者的病史、检查,考虑PBC诊断可能较大。但应全面检查进一步除外SLE、干燥综合征、AIH、PSC等诊断,入院后进一步查AMA亚型M2、抗双链DNA(dsDNA)、抗SSA、抗SSB、Ig、补体、类风湿因子(RF)等,必要时行肝穿刺检查进一步明确。

  慢性病毒性肝炎?

  慢性病毒性肝炎为最常见引起转氨酶升高的原因。包括慢性乙肝和慢性丙肝。患者慢性病程,发现转氨酶升高3个月,我国为乙肝高流行区,患者有手术史,应鉴别该诊断。但患者多次检查HBsAg阴性,且无输血史,已查HCV RNA阴性,故该诊断基本可排除。

  急性病毒性肝炎?

  患者3个月前发现转氨酶明显升高,伴胆红素升高,应鉴别急性病毒性肝炎可能,但患者转氨酶升高病程已迁延3个月,经治疗仍无明显好转,门诊已查抗HAV IgM阴性、HBsAg阴性、抗HCV阴性,可排除急性甲型、乙型、丙型肝炎。

  患者有自身免疫性疾病症状及体征;化验自身抗体阳性,球蛋白明显升高;血WBC、PLT、ALB低于正常,且B超显示脾大,提示慢性肝病可能。上述证据均不支持急性病毒性肝炎,可基本排除。

  非酒精性脂肪性肝炎?

  该疾病也为目前引起转氨酶升高的常见病因,一般常伴有高脂血症、糖尿病、肥胖等代谢综合征表现。与本患者不符,且本患者转氨酶升高同时伴有GGT明显升高、自身抗体阳性,考虑此诊断可能性不大,可行肝穿刺进一步排除。

  药物性肝损害?

  患者无长期服用肝损害药物史。1个半月前曾服用中药1个月,应鉴别此诊断。但患者3个月前(服用中药前)已开始出现转氨酶升高,故考虑药物导致肝脏损害诊断不成立,但不排除合并药物性肝损害存在。肝穿刺活检进一步除外。

  综上所述,患者转氨酶升高原因考虑为PBC可能最大。但患者PLT、WBC、HGB呈进行性下降趋势,ALB降低,伴有浮肿、尿少、鼻衄、牙龈出血,应考虑患者肝病可能已进展至肝硬化,存在门脉高压、脾功能亢进,但同时应警惕重型肝炎存在。患者所有表现能否用一种疾病完全解释,尚需入院后全面检查,必要时行腹部CT及肝活检进一步证实。

  院内观察与分析

  入院后检查 患者入院后完善血、尿、便常规、血型,电解质、生化、凝血分析、血沉、Ig、RF、补体、抗SSA、抗SSB、线粒体抗体IgG、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺指标、抗dsDNA、B超、腹部CT等常规及必要检查。

  检查结果

  血常规WBC为1.79×109/L、HGB为92.2 g/L、PLT为 34.2×109/L。凝血分析凝血酶原活动度(PTA)为37%、纤维蛋白(FIB)为128 mg/dl。生化:ALT为306 U/L、AST为575 U/L、TP 为81.5 g/L、ALB为24.3 g/L、ALP为124 U/L、GGT为188 U/L、TBIL为43.6 μmol/L、DBIL为29.6 μmol/L、葡萄糖(GLU)为4.01 mmol/L、血清肌酐(CRE)为64 μmol/L、胆固醇(TCH) 为2.18 mmol/L、甘油三酯(TG)为0.74 mmol/L。甲状腺指标检查结果游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)为3.3 pmol/L,游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)为8.75 pmol/L,低于正常,促甲状腺激素(TSH)为 11.54 μIU/ml,高于正常,三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)正常。B超显示肝硬化、脾大、少量腹水。

  入院治疗

  入院后给予限水、甘草酸二铵150 ml/d静点、硫普罗宁0.2 g/d静点、茵栀黄口服液1支tid、熊去氧胆酸250 mg tid、复方盐酸阿米洛利片25 mg Qd等保肝、降酶、退黄、利尿、对症等治疗。

  治疗结果

  患者转氨酶仍继续升高,ALB继续下降,PTA低于40%,B超显示肝硬化、脾大、少量腹水,提示“肝硬化、重型肝炎”诊断,给予血浆、ALB加强支持治疗,前列地尔10 μg/d静点,改善肝脏微循环。

  患者血象三系仍进行性下降,伴有发热,考虑与自身免疫活动有关,即日给予泼尼松龙30 mg/d口服,同时给予补钙、抑酸、预防激素不良反应。患者化验提示合并甲状腺功能减退,给予甲状腺素补充治疗。

  经以上补充血浆、ALB、糖皮质激素、保肝、降酶、改善肝脏微循环、利尿、对症等治疗5天,患者腹水消退,发热缓解,WBC、PLT、血色素回升,PTA回升,转氨酶及胆红素下降,治疗有效。

  进一步检查结果

  ALP检查显示升高1倍以上、GGT升高多在3倍以上,C反应蛋白、RF、IgA升高,补体(C3、C4)降低,IgG为38 g/L(升高2倍以上),IgM为5.67 g/L(升高2倍以上),dsDNA阴性,AMA-M2阳性,抗SSB阳性,抗SSA可疑,抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,ANA为1∶40斑点型,抗平滑肌(Sm)抗体阴性,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性,抗人球蛋白(Coombs)试验阳性。

  腹部CT显示肝脏密度稍减低,脾大、门脉高压,胆囊切除术后改变,胆囊窝区少许积液,左肾小囊肿,腹主动脉旁多发小淋巴结。眼科会诊泪液分泌(Schirmer)试验阳性,提示“干眼症”诊断。

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