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妊娠 39+6 周,胎心监护异常 30 分钟

2019-5-20 作者:胡小靖 张华   来源:实用妇产科杂志 我要评论0
Tags: 妊娠  胎心异常  

1病历摘要

患者,23岁,因妊娠39+6周,胎心监护异常30分钟,于2018年10月23日10时37分急诊入院。患者平素月经规律,G1P0,既往无其他疾病。孕13+周在我院首次建档,核实孕周相符。孕期在我院规律产前检查。孕期查血常规示:血红蛋白波动于85~110g/L,血清铁蛋白正常,平均红细胞体积75fl,行地中海贫血基因检测未见异常。孕期行无创DNA检查示低风险。妊娠31+6周在我院行肝功能、总胆汁酸检查,结果示总胆汁酸10.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。妊娠33周我院复查:总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。妊娠36+6周我院超声检查示:胎先露头,双顶径91mm,头围324mm,腹围316mm,股骨长度71mm,羊水指数82mm,脐动脉S/D值2.62~3.26,搏动指数(PI)1.16,大脑中动脉S/D值4.21,PI1.49。胎心监护示无负荷试验(NST)反应型。妊娠38周患者复查超声:羊水指数135mm,脐动脉S/D值3.05~4.00,PI1.07,大脑中动脉S/D值3.68,PI1.42。胎心监护示NST反应型。门诊告知胎儿宫内缺氧风险,患者阴道分娩意愿强烈,1天后复查超声。孕38+1周复查超声示:羊水指数118mm,脐动脉S/D值2.51,PI0.90,大脑中动脉S/D值3.81,PI1.33。胎心监护示NST反应型。妊娠38+4周及39+2周复查胎心监护均为NST反应型,患者因自身原因妊娠39+2周未行超声检查。入院前5+小时,患者出现不规律下腹痛,自述间隔7~8分钟,无阴道流血流液,无胎动异常。入院前30分钟,患者在我院常规胎心监护示Ⅱ类胎监,胎心基线高,波动于160~170bpm,中度变异,有加速,无减速,宫缩间隔4~5分钟,持续20+秒,立即入院。入院诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P039+6周孕临产。

入院后立即行急诊超声检查,头先露,无脐带绕颈,羊水指数104mm,胎心率59bpm,考虑胎心过缓,处于濒死状态。与患者及家属沟通后立即启动剖宫产绿色通道,入院后10分钟左右快速进入手术室,床旁再次超声检查,提示已无胎心搏动,胎儿死亡。证实胎儿死亡后,手术取消,转入待产室待产。入院后2小时,孕妇宫缩频繁,约4~5分钟/次,持续30+秒。阴道检查:骨盆无明显异常,宫口开大2cm,羊膜囊突,先露头,高位-1。入院后4小时胎膜自破,羊水Ⅲ度,黄绿色,黏稠,量正常。入院后5小时宫口开全,顺娩一死女婴,体质量2900g,外观发育未见明显异常。胎儿娩出9分钟后胎盘自然娩出,见胎盘母面毛躁,水肿增厚,约19cm×20cm×4cm,质量约680g,脐带长35cm,扭转不良。患者及家属拒绝尸检,沟通后取胎盘、脐带组织送检。

入院后辅助检查:血常规检验:白细胞总数17.36×109/L,红细胞总数4.46×1012/L,血红蛋白112.0g/L,血细胞比容0.366,血小板175×109/L,中性粒细胞百分比80.50%。入院肝功能结果:总胆红素11.2μmol/L,结合胆红素5.6μmol/L,未结合胆红素5.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨酸氨基转移酶32U/L。未行总胆汁酸检测。免疫检验:乙肝病毒表面抗原阴性、乙肝病毒表面抗体阳性。血凝检查:纤维蛋白原5.21g/L,纤维蛋白(原)降解产物6.1μg/ml,D二聚体2.90mg/L。产后第1天完善血生化检查:总胆汁酸53.7μmol/L,丙氨酸氨基转移酶35U/L,天门冬氨酸氨基转移酶30U/L。由于患者孕期检查未见明显异常,临产后出现胎儿急性窘迫,短时间内进展为胎死宫内,产后第1天才发现总胆汁酸水平极高,病例特殊,故针对胎儿死亡原因及孕检过程中存在的问题进行讨论。

2讨论

胡小靖(产科主治医师):总结病史特点,患者初产妇,孕期规律产检,轻度贫血,余辅助检查未见明显异常。孕31+6周总胆汁酸10.6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕33周复查:总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。晚孕期出现一过性羊水减少,仍在正常范围,后期复查恢复正常。孕36~38周脐动脉S/D值升高,38+1周复查正常,期间胎心监护均正常。患者亦无胎动异常的主诉。入院前5小时,患者先兆临产,入院前30分钟门诊常规胎心监护提示Ⅱ类胎监,胎心基线高,波动于160~170bpm,宫缩间隔4~5分钟,持续20+秒,立即绿色通道入院。入院诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P0,39+6周孕临产。患者入院后立即复查超声,提示胎心过缓,胎心率59bpm。与患者及家属沟通后,立即启动绿色通道行剖宫产,术前(入院10分钟左右)再次复查超声提示胎心胎动无。患者临产后快速分娩死胎,检查胎儿外观未见异常;检查羊水Ⅲ度,黄绿色,黏稠;脐带扭转不良;胎盘水肿增厚。

病例中患者虽妊娠38周前出现脐动脉S/D值升高,但大脑中动脉S/D值均正常,胎心监护及胎动均正常,孕38周后复查脐动脉S/D值亦正常,故不考虑慢性胎儿窘迫。患者临产后快速出现胎心异常,发生在产程中,进展迅速,快速由胎心过速变化为胎心过缓,最终胎心胎动消失,故考虑急性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫常因脐带、胎盘等因素引起,常表现为胎心率异常,羊水粪染等。本病例以胎心率异常为主要表现,分娩时发现羊水粪染,考虑胎儿存在急性缺氧,缺氧导致胎儿肛门括约肌松弛、排便,故羊水粪染无法用于判断胎儿窘迫原因。病例中患者孕期无其他合并症及并发症,产前超声检查未发现脐带、胎盘异常,胎心监护提示规律宫缩,无宫缩过强表现,故产前急性胎儿窘迫原因不明,但可以明确的是胎儿是由于急性缺氧导致的死亡。当然,入院后的血液生化结果确实对胎儿死亡的原因提供了最有力的佐证。

罗欣(产科副主任医师):死胎一直是困扰产科医师的问题,死胎的病因包括母体因素、胎儿因素、脐带因素、胎盘因素及一些尚不确定的因素。本例死胎发生在晚孕期,临近预产期,死胎发生前无胎动异常,规律宫缩后出现胎心率异常改变,短时间内进展为胎死宫内。结合入院后血生化结果,总胆汁酸异常增高,考虑重度妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)导致的胎儿死亡,补充诊断重度妊娠期肝内胆汁淤积症。

ICP是妊娠期特有并发症,主要导致围产儿死亡率增加,此类病例往往发病突然,难以预测,结合本病例早期的诊治结果,结局更加无法预料。本病例此时应诊断为轻度ICP。但由于患者妊娠33周复查总胆汁酸及转氨酶水平均正常,未作轻度ICP的诊断,导致后期未及时复查总胆汁酸及转氨酶,进而忽略了后期发展为重度ICP的可能,最终临产后因胎儿不能耐受宫缩出现死亡。依据2018年孕前和孕期保健指南,推荐ICP高发地区患者妊娠32~34周行肝功能、血清胆汁酸检测,本例患者妊娠33周我院复查总胆汁酸8.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常,基本排除ICP诊断。虽然目前指南推荐妊娠32~34周进行总胆汁酸及转氨酶的测定,但实际上,临床中仍有少数患者此孕周范围内总胆汁酸及转氨酶结果均正常,而在妊娠35周开始出现升高,甚至达到重度ICP标准,针对这部分患者,是否需要在妊娠35~37周复查胆汁酸水平及转氨酶水平,由于病例报道少,结合卫生经济学,目前各指南没有相关指导,但这确实值得探讨研究。本病例患者产前常规检查肝功能结果正常,没有皮肤瘙痒症状,正因为妊娠31+6周总胆汁酸水平轻微增高,警示我们产后复查胆汁酸水平寻找死胎原因,否则又是1例不明原因的死胎。

邵勇(产科主任医师):ICP作为最常见的妊娠期特有肝病,地区差异明显,四川、重庆地区作为ICP高发地区,应重视其筛查与治疗。ICP的危害主要在于总胆汁酸对胎儿的危害。母体胆汁酸可通过胎盘在胎儿及羊水中聚集。正常妊娠中,胎儿血清胆汁酸水平高于母血胆汁酸水平,母胎间的胆汁酸浓度差利于胎儿胆汁酸经胎盘转运至母体系统,借母体的肝胆系统排出体外。但在ICP患者中,该浓度梯度逆转,导致胎儿总胆汁酸聚集。胆汁酸具有细胞毒性,浓度过高损伤细胞功能,刺激胎盘表面血管痉挛,引起胎儿储备能力下降,导致胎儿窘迫甚至突然死亡。母体胆汁酸水平越高,胎儿危害越大。由于总胆汁酸水平与围产结局密切相关,目前指南均以总胆汁酸水平作为病情严重程度的分度标准。我国2015年ICP诊疗指南中,依据总胆汁酸水平将ICP进行了分度:轻度:①血清总胆汁酸≥10~40μmol/L;②临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。重度:①血清总胆汁酸≥40μmol/L;②临床症状:瘙痒严重;③伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;④早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应该归入重度ICP。总胆汁酸水平≥40μmol/L,死胎发生风险明显增加,而死胎发生的时间,主要集中在孕37周以后,随着妊娠孕周增加,死亡风险越高。针对重度ICP患者,建议妊娠34~37周间终止妊娠,由于重度ICP患者胎儿耐受宫缩能力下降,分娩方式建议选择剖宫产。回顾本病例,由于妊娠33周总胆汁酸水平及转氨酶水平正常,后期未行复查,根据分娩后总胆汁酸水平,分娩前患者属于重度ICP,也就可以解释为何胎儿临产后快速出现死亡,主要原因是母体胆汁酸水平过高,胎儿无法承受规律宫缩。

张华(产科主任医师):迄今为止,对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标,所以ICP致死胎的发生防不胜防。临床上胎儿宫内状况的监测,主要以孕妇自身感受胎动、超声监测及电子胎心监护为主。但通过本病例需认识到,胎心监护及超声检查的局限性,ICP可以发生不可预测的胎儿死亡,超声血流监测及胎动可以无任何预兆。本病例中胎心监护最后发现了胎心率异常,抓捕到死胎发生的拐点,但已经无法改变围产结局。所以针对ICP死胎的预防,仍需集中在早期诊断及治疗上,合理选择分娩时机及分娩方式。目前ICP的发病原因不明,可能与遗传易感,家族聚集相关。针对本病例患者,应再次追问其家族史,一级亲属有无ICP发病史。由于患者下次妊娠发生重度ICP及死胎的风险仍高,应加强宣教,本次妊娠结束后仍需密切随访总胆汁酸及转氨酶水平,下次妊娠需严格随访,合理选择妊娠终止时间,避免死胎的发生。患者产后总胆汁酸水平仍高(53.7μmol/L),需完善肝胆系统超声检查排除其他肝胆疾病,产后仍需给予熊去氧胆酸治疗,随访胆汁酸水平直至正常。 

临床上ICP导致死胎的病例并不少见,目前随着ICP诊断及治疗的规范化,死胎发生率已有下降。由于ICP所致死胎,发生突然,难以预测,高危地区ICP的筛查及规范随访尤为重要,应合理选择分娩时机,尽量避免死胎的发生。从本次病例中我们应该吸取一定的经验教训,针对ICP患者,不论病情严重程度,建议每1~2周复查1次总胆汁酸及肝功能直至分娩,应根据病情严重程度合理选择分娩时机及分娩方式。

原始出处:

胡小靖,张华.妊娠39~(+6)周,胎心监护异常30分钟[J].实用妇产科杂志,2019,35(01):17-19.



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