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一生一死两个病例,易被表象“蒙蔽”的这类心脏病,千万要警惕!

2019-6-17 作者:巍子   来源:医路向前巍子 我要评论3
Tags: 主动脉夹层  

第一个病例

那天是我急诊班,几位家属推着一位患者来到了我的诊室。

家属很着急:“医生,您快点给我们看一下,结石犯了腰疼得厉害。”

我走向患者身边,患者躺在平车上很痛苦。

“以前有输尿管的结石吗?”我问着他。
“嗯,有,我这里还有两天前的检查结果。”家属赶紧拿出了一个CT报告单。

CT显示:右侧输尿管结石。

“您现在哪里疼?”我边查体边问道。
“右侧,这、还有这。”患者指着右侧的腰背部回答着。

“怎么个疼法?是绞着疼还是拽着疼?”我继续问着。
“好像是撕着疼,我也说不出来,就是结石犯了您快给我打打止疼针。”

“憋气吗?”
“不憋气,就是疼。”患者很痛苦地回答着。
 
家属也在一旁催促着让我快点给患者止疼。
 
患者既往有右侧输尿管结石,而且几天前的腹部CT显示确实右侧输尿管有结石,这次又是右侧腰部疼痛,确实首先考虑结石引起疼痛的可能性大,但是我就是觉得哪里不对,可能就是一种当医生的直觉,那种感觉我说不出来。
 
“哪里疼,您再指一下。”

患者的家属有些不悦,感觉我应该先给患者止疼。

患者用手再次指了指,我发现他疼痛的位置在肾区上方与肩胛骨下角之间的位置,而且我对他的查体:肾区叩击痛并不明显。
 
“恶心想吐的感觉有没有?”
“没有。”
“总想去排大便的感觉有没有?”
“没有。”
“睾丸有没有牵拉痛?”
“没有。”患者回答着我,家属再次出现了不耐烦的情绪。
 
“先做个心电图吧,我感觉病人并不是结石引起的疼痛,咱们先除外一下心脏的问题。”我很客气地解释着,我知道这个时候家属会很不理解我的做法。
 
经过短暂地解释,我把患者带到了抢救室,患者的血压双侧均正常,但是心电图的结果显示:T波倒置,这表明了心肌缺血。



于是我把这个患者交给了抢救室的内科医生,然后回到我的诊室继续看别的患者了。
 
大概在2个小时后,抢救室打来电话给我讲述了刚才那位患者的情况。
 
“厉害啊,你这看一眼怎么就觉得那个患者是心脏的问题呢,真是厉害了,你一会有时间来看看他的检查结果吧。”
“是夹层吗?”我问道。
“你真神了...”

下班了,我去抢救室找到内科医生询问起那个病人的情况,患者开始到抢救室的时候内科医生也觉得这个患者的疼痛可能是心脏问题引起的,需要给患者监护吸氧,但是一开始患者和家属仍然很不理解,经过反复地解释后患者进行了抽血和辅助检查。

当血的结果出来后,内科医生立刻高度重视,因为D-二聚体的值高出正常200倍!



抢救室医生叫来了B超医生,这才真正地揭出了患者这次疼痛的根源:主动脉夹层。



后来患者进一步治疗了。听了内科医生地讲述后,我感觉后背忽然冒出了许多冷汗,一阵阵的后怕:如果当时我的第一判断错误,把患者这次的疼痛误认为是输尿管结石所引起,那么后果将不堪设想。

抢救室的医生后来问起我,为什么当时我否定患者是结石引起的疼痛。

我的回答:感觉,就是感觉,多年急诊医生的感觉。患者疼痛的位置和性质让我感觉到了不安,从内心发出一种危险的信号,这就是急诊医生的感觉。

划重点

主动脉夹层:早期诊断和治疗非常必要,夹层一旦破裂大出血,基本可以宣布死亡了。

什么是主动脉夹层:主动脉夹层指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。

高血压和动脉硬化为主要原因:主动脉夹层由高血压动脉粥样硬化所致者占70%~80%,高血压可使动脉壁长期处于应急状态,弹力纤维常发生囊性变性或坏死,导致夹层形成。



临床表现:大多数患者突发胸背部疼痛,疼痛剧烈难以忍受,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样、两侧血压不等。



胸痛常被考虑为急性心肌梗死,但心肌梗死时胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重,或减轻后再加剧,不向胸部以下放射,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等。

主动脉夹层的预防:调控血压是关键。

如出现上述症状应避免活动、用力,立刻拨打急救电话。

这位患者是幸运的,虽然开始他和家属表示不理解,但是最终还是相信了医生。在夹层没有破的情况下上了手术台。

第二个病例

这让我想起了另一个患者:老年男性,身体很瘦,被老伴用轮椅推着进了抢救室,老人诉憋气,既往有气胸病史。

针对憋气、胸痛的患者急诊科的医生会给予高度重视,我建议患者先排除一下心脏问题,但是两位老人拒绝,坚持签字去拍胸片看看这个气胸量的多少。我努力地去劝说着,但是他们还是坚持去照了个胸片。

胸片的结果显示没有气胸,老两口要离开。我和护士都劝老人再查一下心脏,哪怕就先做一个心电图。长达10分钟地解释和劝说两位老人坚持要回家观察。

我记得那段对话:
“我们不查,医生你别说了,我签字还不行吗?出什么事和你们没关系。”倔强的老人说着。
“不是签不签字的问题,我们是怕您这次的憋气和心脏有关系,是为了您好,做一个吧,没事您也放心了...”真的,当时我真的是在求他。

可是最后,老人签字离开了...

1小时后,老人被120急救车再次送到了抢救室,可是他却早已没有了呼吸...

——如果出现憋气、胸痛(特别是疼痛为压榨性),疼痛可能会向腰背部、肩部放射,疼痛时伴有大汗或偶伴恶心、牙痛,就算既往无心脏病史也应该高度重视去医院急诊就诊。而且请您一定要相信医生的建议和治疗。

——请医生朋友做好认真的查体,仔细询问病史。因为患者本身对疾病并不了解,我们医生应该耐心给予解释。因为患者对疾病的恐惧,我们应该多些关怀。

因为我们的目的只有一个:共抗疾病!



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139********(暂无匿称)

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2019-6-18 6:02:47 回复

飛歌

学习了很有用不错

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2019-6-18 1:11:36 回复

orangesking

看看

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2019-6-17 23:41:47 回复

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