正面刚！对分级诊疗认识不一致 政策会变成“狗熊掰棒子”
2019-03-28 李子君 健康界
“医生多点执业这件事，经常是'一拳打在棉花上'，医生毫无办法。”针对医生流动困难现状，全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋直言不讳。
“医生多点执业这件事，经常是'一拳打在棉花上'，医生毫无办法。”针对医生流动困难现状，全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋直言不讳。
3月26日，第二届“落实分级诊疗与多点执业”研讨会在京召开。多位医界政协委员在全国“两会”后再次聚首，为分级诊疗和医生多点执业建言献策。正如全国政协委员、中国医院协会副会长方来英所说，对分级诊疗认识不一致，政策很可能会变成“狗熊掰棒子”。
2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》指出，创新医务人员使用、流动与服务模式，积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。2017年初，国务院颁布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求，到2020年，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。这两个文件分别从“医务人员的评价激励机制”及“医疗服务的供给模式”两个方面，对分级诊疗制度建设及医师多点执业提出要求并指明方向。
最近三年的全国“两会”上，推进分级诊疗和医师多点执业，都是医药卫生领域代表委员们关注的热点话题。今年“两会”的部长通道上，国家卫生健康委主任马晓伟也专门就分级诊疗问题答记者问。可以说，推进分级诊疗与医师多点执业，既是百姓的健康需要，也是对中共十九大报告--“深化医药卫生体制改革”，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度相关内容的践行。
在推进新医改的进程中，分级诊疗和鼓励医生进行多点执业是大势所趋，会大幅增加医疗资源的供给，这在业内已经达成共识。然而，无论是分级诊疗还是医生多点执业，“有劲无处使”的感觉始终萦绕在医生心中。政策难以落地，执行自然跟不上。
方来英认为，要真正落实分级诊疗制度与医生多点执业，需要重构中国卫生服务体系。首先，社会、政府和医疗行业内对分级诊疗的认识存在分歧，“很多人将初级保健和大医院习惯性地看作上下级关系，但其实只是各自功能定位不同，这种认知分歧导致推动分级诊疗遇到难题，也因此出现一些叫好不叫座的政策，政策实施几年以后就变成'狗熊掰棒子'。”方来英说。
第二是人才队伍建设存在巨大挑战。主政北京卫生系统多年的方来英坦言，北京基层卫生服务人员尚有2万多人的缺口，补缺口显然需要各方面综合进行制度设计，比如医学院要努力培养适合基层医疗的人才。
第三是激励机制建设。方来英从原北京市卫计委主任岗位离任之前，重要工作之一就是给基层涨工资，基层整体涨薪20%-30%，平均达到税后年薪12万元，然而这相比北京市属医院人均收入29万差距仍然较大。
在建制度方面，方来英表示，首先需要调整的是医保制度，一定数额的健康费用应交给基层。与此同时，鼓励社会资本进入基层医疗卫生领域。中国香港的经验是，80%的住院病人在公立医疗体系完成诊疗，80%门诊病人的问题由私人医生解决。香港医管局认为，私人医生提供服务时，患者人均费用是300元港币，按照香港人均收入来看，在可承受范围之内。而手术费用相对较高，则由政府兜底。方来英认为这一经验非常有意思，当然，他也相信，这涉及到医保制度是否具备有所有制中立的态度问题。
在医生多点执业方面，方来英谈到，医责险制度要改革，要将保险投到医生名下而不是医院名下。另外，用人制度也要改革，注册制度和职称评聘制度都要跟得上，要允许非全日制医生的出现，把收入分配和保险等条件提前谈好，做好制度设计，而不是一厢情愿把人“捆住”。
方来英经常问院长们一句话：星期六你们都在哪儿？问完之后，那些反对多点执业的院长们就都不说话了。
在会上，其他政协委员也就分级诊疗和多点执业各自表达自己的看法。
全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋：多点执业到来，医生要为自己的名誉、技术、服务能力立足于社会做好充分准备，为自己攒口碑。过去都是“庙大和尚小”，未来医生要凭本事“吃饭”，目前已经有很多试行者，比如医生集团等。
全国政协委员、国家卫生健康委卫生发展研究中心研究室主任苗艳青：中国医生集团正处在不温不火的状态，美国医生集团主营业务收入75%以上要来自于医疗收入，这是美国法律的规定。我国能不能也做到这样？，我国对医生集团的定义、服务内容和范围，以及收入来源做出一个基本规定，这样可能会筛选出一大批优秀的医生集团参与到医改当中。
全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇：现在的分级诊疗都是针对公立医院，如何开放市场？我们没有这个计划。公立医院应该是配角才合理，当然政府应该解决最基本的医疗问题，并充分发挥市场能动性，利用市场资源，来推动从基本保健到疾病救治，再到一系列的专科诊疗服务。
客观来讲，多点执业不能所有医生都参加。比如医生工作前15年或者前30年不可以多点执业，一定是之后才有可能多点执业。前几年就多点执业不是乱套了吗，医院也没有这个基础。
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