JAMA Oncol：乳腺导管原位癌真的有必要手术吗？

乳腺癌是全世界妇女的头号杀手，大约占所有妇女癌症的16%。乳腺癌可根据肿块大小和扩散情况而分为很多期。导管原位癌（DCIS），即0期乳腺癌，大约占了乳腺癌患者的20%。它的特征是肿块局限在一处，还未扩散到淋巴结。

在这种疾病发现之后，绝大多数妇女会接受手术治疗：要么是乳房肿瘤切除术，切除乳房中的肿块；要么是乳房切除术或双乳切除术，切除一侧或两侧乳房。然而，JAMA Oncology上最新发表的一项研究对这些治疗策略的有效性和必要性提出了质疑，认为这种积极的治疗并不能防止妇女死于乳腺癌。

这项研究的作者追踪了108,196名妇女，她们在1988至2011年期间被诊断出患有DCIS。根据作者的计算，在这20年内，0期乳腺癌患者死于癌症的几率为3.3%。这比同一时期内一般人群的乳腺癌死亡率高了1.8倍。少数人群在DCIS诊断后的乳腺癌死亡率更高：比如35岁以下的妇女和黑人妇女。

在他们的研究对象中，大约有一半的妇女切除了肿块，而其余的人切除了一侧或两侧乳房。作者表示，尽管切除肿块或乳房可能会防止另一种浸润性癌症出现，但并没有避免因乳腺癌而死亡，这多少让他们感到吃惊。在死于乳腺癌的妇女中，大多数并没有患上另一种浸润性癌症，但还是死于这种疾病。

换句话说，对于大多数妇女而言，DCIS并没有我们想象的那么危险，也不一定需要切除；这也有助于解释为什么积极的治疗并没有减少浸润性乳腺癌的总体数量。同时，对于那些DCIS比之前想象的更加危险的人群，目前的筛查和治疗手段是不够的。

研究表明，我们可能从根本上误解了DCIS诊断意味着什么，也不清楚如何治疗它。“0期乳腺癌”未必是乳腺癌的前体，相反，它可能是一种有风险的癌症或基本上无害，这取决于其他风险因素，但作为“癌前病变”来治疗它不见得有效。

这使得研究的第一作者Steven Narod博士提出了一种出乎很多人意料的策略。“我认为，对待DCIS的最好方法就是什么都不做，”他表示。癌症治疗，特别是侵入性的外科手术，有着自己的风险和副作用。他认为，对于风险较低的DCIS病例，最好不要贸然接受治疗。Narod表示，一些手术是有效的，但对于放弃治疗的妇女，耐心观察足以知道确切的情况。

当然，其他一些专家则认为，改变治疗策略还为时过早，不过这项研究应当成为一个寻找新疗法的推动力。美国癌症协会的首席医疗官Otis Brawley博士告诉纽约时报，在治疗DCIS上，我们可能过于热情，但现在应该有一个临床试验，比较各种疗法以及不治疗。

在JAMA Oncology的社论中，Laura Esserman和Christina Yau认为，我们应当重新思考DCIS意味着什么，研究患者的风险因素以及癌症的分子组分。对于高风险的妇女，如35岁以下的妇女、黑人妇女以及有着某些分子特征的DCIS病理，他们仍建议积极治疗。

这些都是DCIS最可能导致死亡的病例，他们也许与0期乳腺癌在根本上不同。对其他一些并非高风险的病例，他们认为应当积极尝试其他副作用较少的疗法，如激素治疗或行为改变。（生物通 薄荷）

原始出处：

Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P.Breast Cancer Mortality After a Diagnosis of Ductal Carcinoma In Situ. JAMA Oncol. 2015 Aug 20. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2510

Esserman L, Yau C.Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment. JAMA Oncol. 2015 Aug 20. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2607.