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病例分享|辅助未经抗HER2治疗早期乳腺癌复发后治疗病例

2018-11-6 作者:高媛媛 刘新兰 王树森   来源:肿瘤资讯 我要评论2
Tags: 辅助  抗HER2  早期  乳腺癌  复发  


刘新兰教授
主任医师  教授  肿瘤学硕士,硕士生导师
宁夏医科大学总院肿瘤医院内科副主任,临床医学院诊断学系主任,肿瘤内科学科带头人
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国老年肿瘤学会分子靶向分会常务委员
中国中医药研究促进会乳腺病分会常务委员
中国研究型医院医学会精准医院与肿瘤MDT专委会乳腺学组常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
宁夏乳腺癌专业委员会副主任委员
宁夏抗癌协会常务理事
宁夏医学会肿瘤学分会委员兼秘书
 
   
高媛媛主治医师,医学硕士
宁夏医科大学总院肿瘤医院内三科 
哈尔滨医科大学肿瘤学硕士
目前主要从事乳腺癌的诊断及治疗
以第一作者发表SCI 一篇、中文核心期刊一篇

病史简介

高X,女,44 岁(绝经前)。2014 年 6 月 3 日因主诉“发现左乳腺无痛性肿物 3 月”就诊。无高血压糖尿病、冠心病、肝炎及结核等病史,无家族遗传病史。左乳腺外上象限触及一大小约 3.0*2.5cm 不规则肿物,质硬、边界欠清、活动度可、压痛阴性,酒窝征、橘皮征(-),乳头未见凹陷及溢液;头颈部、双侧锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结。

入院检查

乳腺超声:左乳腺 3 点见几个低回声结节(BI-RADS 4a 级),最大者位于乳晕旁,大小约 2.3*1.6cm。乳腺钼靶:左乳中央区可见结节影(BI-RADS ,4a 级),直径约 1.6cm。CEA、CA153 正常。胸腹部 CT、心脏超声未见异常。

治疗经过

2014 年 6 月 11 日行“左乳腺癌改良根治术”。术后病理为:左乳腺非特殊性浸润性导管癌(3 级),病灶直径 2.0cm;左侧切开皮肤及基地切缘未见癌;左侧腋窝淋巴结见 3/17 枚癌转移;IHC 检测 ER(1+,10% )PR-、HER2(3+)、Ki-67(60 )。

术后诊断

左乳腺浸润性导管癌改良根治术后pT1N1M0 IIA 期 Luminal B 型(Her-2 阳性)。

Q1. 指南推荐的辅助治疗方案?
A.局部放疗+化疗联合 1 年赫赛汀辅助治疗+辅助内分泌治疗
B.局部放疗+化疗联合 1 年赫赛汀
C.局部放疗+辅助化疗+辅助内分泌治疗
D.辅助化疗+辅助内分泌治疗

答案:A

辅助治疗

患者拒绝辅助赫赛汀(曲妥珠单抗)治疗,2014 年 7 月至 10 月患者接受AC-T 方案 8 个周期辅助化疗,并给予局部放疗DT50Gy/2Gy/25f。2014 年 11 月开始接受他莫昔芬 10mg,Bid,口服治疗。2015 年 3 月 23 日复查胸腹部CT 发现新发肝脏转移。DFS 为 9 个月。



Q2.是否应该对肝转移病灶进行穿刺活检并重新ER/PR/HER2?
A.无需再次活检
B.建议再次活检

答案:B

患者拒绝进行肝转移灶再次活检,复发后诊断:左乳腺浸润性导管癌术后肝转移,IV 期,Luminal B 型(Her-2 阳性)。

Q3. 转移后的治疗选择?
A.单纯化疗
B.化疗联合抗HER2 治疗
C.内分泌治疗
D.对转移灶进行手术切除

答案:B

Q4. 考虑化疗联合抗HER2 治疗时,优选的治疗方案有哪些?
A.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉醇
B.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛
C.曲妥珠单抗+紫杉醇
D.曲妥珠单抗+多西他赛
E.曲妥珠单抗+卡培他滨
F.曲妥珠单抗+长春瑞滨

答案:A B C D E F

患者接受曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨6个周期治疗,治疗期间疗效评价总结见下表。治疗期间安全性评估为:1级手足综合症、1-2级肠道反应、1级血液学毒性、未报道心脏毒性。

化疗经过 肝脏转移灶 1 肝脏转移灶 2 CEA CA153 总体疗效评价
基线    1.2cm      1.2cm      N   N
2 周期后 0.4cm      0.4cm      N   N     PR
4 周期后 消失       0.4cm     N    N     PR
6 周期后 消失        消失     N    N      CR
 
Q5.一线联合治疗后,是否推荐维持治疗,维持治疗的可选择方案?
A.不推荐维持治疗,等待观察
B.推荐维持治疗,卡培他滨维持
C.推荐维持治疗,赫赛汀维持
D.推荐维持治疗,卡培他滨联合赫赛汀维持

答案:C D

患者自 2015 年 10 月开始维持治疗,维持治疗方案为曲妥珠单抗+卡培他滨, 目前疾病维持 CR,仍未进展。维持治疗期间的安全性评估:1 级手足综合症、1 级肠道反应、未报道血液学毒性和心脏毒性。

总结

患者2014年经手术确诊为HER2阳性乳腺癌。曲妥珠单抗“效”高,但因其“价”也高,患者无法承受,术后仅行辅助放化疗,未联合曲妥珠单抗靶向治疗,进而导致疾病出现转移,从可治愈变为不可治愈。2015年宁夏医保政策的落地,使得她在一线治疗时有机会使用,经过联合化疗后,获得临床CR。2016年在慈善援助政策的进一步支持下,保证了患者后续的维持治疗。截止目前,PFS达30个月,OS长达46个月,目前仍处于一个无瘤状态。





专家点评

王树森主任医师、教授、博士生导师
中山大学肿瘤防治中心内科乳腺病区主任
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

患者为绝经前女性,术后病理分期为T1N1M0,II期,Luminal B型,Her2阳性,ER 10% 阳性,PR阴性,Ki-67 60%。患者先行手术治疗,后接受AC-T 8周期辅助化疗。但遗憾的是患者在辅助阶段未接受抗Her2治疗,只取得9个月的 DFS就出现肝脏的复发转移。目前在临床当中,我们经常会遇到这样的患者,分期不晚,但因为患者Her2为阳性,侵袭性较强,易出现复发。所以,Her2阳性的患者一定要强调规范化的抗Her2辅助治疗。既往多项大型的临床研究证实,Her2阳性乳腺癌接受抗Her2辅助治疗1年,复发风险会降低50%左右。该患者在9个月之后出现肝转移,这也符合这类患者的生物学行为。

乳腺癌肝转移后,最好可以进行再次活检,指导我们后续的治疗选择,在临床上要提倡这种理念。患者出现肝转移后,这次选择了针对性的抗Her2靶向治疗,且取得非常好的结果。该患者选用了曲妥珠单抗联合多西紫杉醇卡培他滨化疗(国外可选择受双靶向治疗,可惜目前中国还没有双靶治疗的药物)。近期疗效非常好,达到CR,在取得CR之后再使用维持治疗,继续抗Her2的治疗和卡培他滨维持,目前患者仍处于无病生存状态。

该病例带给我们一些思考:第一,对于那些接受了根治性治疗的患者,我们要尽可能选择合适的辅助治疗措施,患者也要尽其所有的力量接受标准辅助治疗,在辅助治疗阶段有这种追求是值得的。第二,在出现转移之后,没有用过的抗HER2治疗的患者,应该强调抗HER2治疗的重要性,晚期一线最佳方案是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双靶方案,在帕妥珠单抗不可及的情况下,应选择曲妥珠单抗联合化疗方案。这个患者接受了曲妥珠单抗联合化疗治疗后取得CR,后又给予化疗联合靶向治疗维持,疗效很好。



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zwjnj2

好好学习天天学习

(来自:梅斯医学APP)

2018-12-5 21:34:40 回复

zwjnj2

好好学习天天向上

(来自:梅斯医学APP)

2018-11-16 21:30:07 回复

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